Procédures Cliniques : Schéma référentiel


  -D-    SCHÉMA RÉFÉRENTIEL

Important: L’analyse clinique doit précéder l’analyse occlusale sur articulateur. Il est nécessaire de rappeler que le modèle de fonctionnement dynamique est bien représenté par le patient et non par le simulateur mécanique que l’on anime au laboratoire. Il apparait clairement que les mouvements de latéroclusion, habituellement demandés en exécution volontaires, on été calqués sur la cinématique d’articulateurs dotés d’axes charnières fixes. Ce qui ne permet pas le rapprochement des dents postérieures observé en bouche pendant la mastication et les rend inaptes à la reproduire.

Fig. D2: La mémoire dynamique de l’anatomie occlusale des premières molaires, fossilisée dans la forme de l’articulation pendant la croissance, permettra ensuite de reconstruire l’anatomie occlusale perdue. Les dents suivantes seront progressivement incorporées à ce schéma occlusal retrouvé, y compris la canine et même les antérieurs pour réhabiliter une hémi-arcade. Si nécessaire l’autre hémi-arcade sera reconstruite selon le même protocole.

SCHÉMA DE RÉFÉRENCE ET  PROTOCOLES  (Le Gall et Lauret, 2002 ; Le Gall et Lauret, 2008, 2011)

La prise en compte de la mastication impose des modifications importantes à notre approche occlusale.
À partir de L’OIM de déglutition, le réglage de l’occlusion dynamique, ne se limite plus à l’équilibration par soustraction de de la latéralité en guidage canin et de la propulsion. Mais sa finalité est la réhabilitation complète de l’enveloppe limite de guidage des cycles de mastication et du mouvement antéro-postérieur d’incision.
A partir de la simulation des mouvements fonctionnels, cet objectif est généralement obtenu en clinique par des techniques d’addition. Lors des reconstructions prothétiques, il faut adapter le concept d’articulateur, mécanique ou virtuel, à la reproduction des mouvements fonctionnels ou avoir recours à des méthodes alternatives.
L’évolution de notre modèle naturel est l’usure et la dégradation progressive. Comment dans ces conditions réhabiliter les faces occlusales lorsque leur anatomie est perdue ?
Pendant la croissance l’anatomie occlusale et sa cinématique fonctionnelle ont servi de guide à la finalisation de la forme de l’articulation, en particulier sa dimension transversale qui de 5-6 ans à l’age adulte est multipliée par 2,5 (Nickel 1988). En complément du pré-déterminisme génétique, l’anatomie et la cinématique articulaire dépendent donc de la forme des dents et de l’enveloppe des mouvements limites quelles autorisent lorsqu’elles sont en contact statique ou dynamique. L’ATM est la seule articulation du corps humain dont la limite de l’enveloppe fonctionnelle est constituée d’une structure rigide : le contact des dents en occlusion (Mc Neill 1993)Fig. D3 .

Fig.D3: L’anatomie occlusale et articulaire doivent être appariées de façon optimale, pour que le patient puisse décrire l’enveloppe limite des cycles de mastication, en contact dentaire.

Le fait que l’axe d’inertie dento-alvéolaire et le centre de gravité des arcades passent par les premières molaires maxillaires et mandibulaires, dans le plan frontal, témoignent d’un rapport d’équilibre des arcades entre elles, d’origine certainement fonctionnelle (Treil et Casteigt, 2000).
Lorsque l’anatomie occlusale est perdue, la mémoire de cette anatomie fossilisée dans la forme de l’articulation va nous aider à reconstruire par addition les faces occlusales perdues. En commençant par la première molaire, car le schéma occlusal adulte s’est construit à partir d’elle et que, du fait de sa situation sur l’arcade, c’est à son niveau que les tests de reconstruction ont le plus de pertinence.

Lorsque le fonctionnement coordonné du couple ATM-1ère Molaire sera rétabli, il servira de référence pour reconstruire progressivement l’anatomie occlusale de toutes les autres dents, y compris les canines et même les antérieures . Ces tests de rétablissement des calages et guidages des faces occlusales sont actuellement réalisés à l’aide de composites micro ou nano chargés, dont le module d’usure est semblable à celui de l’émail naturel (Lambrechts 2006). Ils peuvent donc être considérés comme des restaurations permanentes. Sur les dents naturelles, l’addition est généralement indiquée, alors que sur les restaurations fixes, l’addition et/ou la soustraction doivent souvent être coordonnées.
Si les relations occlusales ne se font pas en classe I,  la reconstruction occlusale doit être adaptée aux rapports d’occlusion réels, de façon à rétablir des guidages occlusaux,harmonieusement appairés à la cinétique réelle de l’ATM.

Adjonction

Fig. D4  a: Préparation amélaire; b: L’utilisation d’une capsule facilite le “composite up”; c: L’utilisation d’une “microbrush” imprégnée d’adhésif facilite la conformation des cônes de composite ; d: vue des cônes en composite, avant fermeture et polymérisation.

La prise en compte de la mastication comme référence à nécessité une évolution des protocoles. En effet les interactions postérieures liées aux guidages et à la forme des cycles n’ayant jamais été envisagées sous cette angle auparavant, il a été nécessaire de proposer une nouvelle terminologie pour  les décrire, car elle n’existait pas.

De même, comme l’anatomie occlusale n’est pas auto-régénérants et qu’elle évolue progressivement vers la perte de ses caractéristiques initiales et la destruction du modèle fonctionnel optimal, il a été nécessaire:

  • de proposer des techniques de reconstruction occlusale pour restaurer les dents et leurs capacités fonctionnelles
  • et de réduire au minimum les meulages “dit sélectifs” qui aggravent les pertes de volume occlusal
  • il a été aussi nécessaire de compléter la terminologie en prenant en compte les interférences “négatives” qui doivent être traitées par addition et non par soustraction sur les dents voisines. Elles peuvent concerner les points supports de l’occlusion, comme les guidages de mastication. Le tableau ci-dessous est un résumé:

Fig. D5:     Les points noirs sont des sous-contacts, les flèches noires sont des sous-guidages,  Les flèches rouges sont des surcontacts, les flèches rouges sont des surguidages.

Indications et Pratique Clinique des techniques d’équilibration occlusale par Addition et/ou Soustraction.

Sur les dents naturelles les équilibrations par soustraction sont prohibées, car elles sont assimilées à la mutilation de faces occlusales dont l’usure naturelle progressive n’est compensée par aucune régénération.

Les additions doivent être privilégiés pour reconstruire les volumes perdus en augmentant si nécessaire la dimension verticale. Avec deux niveaux de réhabilitation: soit la restauration minimale équilibrée des surfaces d’entrées et de sorties de cycles, soit la restauration optimale des surfaces et des rails de guidages des couples premières molaires.

Exceptions: la retouche des dents égressées, ou en malpositions est autorisée pour tendre à rétablir les rapports d’occlusion et les courbes de wilson et Spee (si leur ingression ou déplacement orthodontique est impossible). En présence de rapports d’occlusion aplanis, sans indication d’augmentation de la DVO, le fond des sillons de la dent antagoniste peuvent être approfondis et reprofilés, de façon à pouvoir augmenter le volume des cuspides de la dent opposée et réciproquement, si nécessaire. Rappelons que la retouche les pointes de cuspides aplanit l’anatomie occlusale, alors qu’approfondir les sillons permet ensuite de rétablir l’anatomie opposée en augmentant le volume cuspidien. Lors de l’équilibration du chemin de fermeture il peut apparaitre un contact prématuré responsable d’une déflexion de la mandibule. Il peut être retouché par soustraction prudente, après avoir vérifié que l’arcade n’est pas en sous-occlusion (sous contact) presque complète, qui devrait être corrigée par des additions généralisées.

Lors de la pose des prothèses sur dents naturelles, les principes restent les mêmes, mais s’appliquent avec plus de souplesse, car les retouches occlusales sont possibles et le retour au laboratoire permet de faire les adjonctions nécessaires.

Lors de la pose des prothèses sur implants, les contacts et guidages initiaux doivent être d’intensité très faible pour permettre la stimulation de l’os qui provoque son adaptation progressive. The natural wear of the neighboring teeth and the light extrusion of the antagonists gradually allows the return of well-distributed contacts between all the teeth.

Pratique Clinique

Sur les dents naturelles, Le contrôle de la forme et de l’équilibre de l’enveloppe dentaire limite, du cycle de mastication, est assurée de façon optimale par la mastication d’un film coloré très fin qui permet au patient de conserver la perception des malocclusions les plus légères, alors que la mastication d’un aliment plus épais, même du chewing-gum, ne permet pas une coordination aussi fine.

Le moindre défaut de guidage ainsi perçu, à travers ce film très fin, limite spontanément l’amplitude transversale du cycle par l’activation de mécanismes de protection articulaire qui vont même jusqu’à le réduire à un simple cisaillement. Dès que l’équilibre des guidages est rétablis, en harmonie avec la cinétique de l’ATM, le patient décrit spontanément l’enveloppe limite sans aucun apprentissage. Ensuite tous les cycles avec aliments interposés se situeront à l’intérieur de cette enveloppe, sans pour autant atteindre sa limite maximale.

Attention en implantologie, il existe une grande disparité entre les capacités discriminatives des patients. Quelques patients ont la même proprioception sur les implants et sur les dents naturelles, mais pour la majorité elle est très réduite sur les implants. Ils mastiquent sur le malocclusions car ils ne les perçoivent pas et les forces transmises à l’os sont alors très amplifiées par l’immobilité des implants.

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