Procédures Cliniques : D.A.M.

 

 -D-   CONSÉQUENCES: DYSFONCTIONNEMENTS DE L’APPAREIL MANDUCATEUR (DAM)

Fig. D 13 a,b: Proposition d’une nouvelle classification des cycles de mastication dans le plan frontal, proposés par les auteurs (Replicator®, Sirognathograph®, Zebris®). Les cycles T1 sont physiologiques. Les T2,3,4, résultent de sous-guidage occlusal, responsable du déficit d’informations proprioceptives sous-jacentes et de la déformation des cycles (Johnsen SE and Trulsson M. 2003a p1486). Leur forme est modifiable par addition afin de rétablir et d’équilibrer les informations transmises aux mécano-récepteurs parodontaux, ce qui permet la levée des mécanismes de protection et le rétablissement immédiat de la forme et l’efficacité optimale des cycles. Pour les cycles T5 en surguidage, la forme peut être rétablie par traitement ODF ou soustraction. Les cycles T7 inversés nécessitent une réhabilitation occlusale complète des deux arcades par addition. Les cycles T9 résultent d’interférences articulaires mécaniques diverses. Ils peuvent être partiellement, totalement, ou pas du tout, améliorés par addition. Mais le test d’addition doit être fait pour le savoir. Voir vidéo Youtube: https://youtu.be/Heo8c8KM4WY

DAM d’Origine Occlusale: Principes Thérapeutiques 

Fig. D 14: Jeune Femme , odontologiste, avec un antécédent de traitement ODF. La mastication droite est dominante, les guidages et la forme du cycle est optimale. Le côté gauche est rarement utilisé (dysharmonie du guidage, cycle vertical, bruit articulaire à la fermeture). Lorsque le choix est possible, c’est toujours le côté avec les guidages les mieux coordonnés qui devient le côté mastiquant préférentiel. Le côté gauche est en protection canine en latéroclusion comme en entrée de cycle (c’est idéal pour un gnathologiste, mais malheureusement le modèle humain ne fonctionne pas de cette façon).

Dans les années 70 l’étiologie des DAM était très souvent imputées à l’occlusion. Deux courants de pensée s’opposaient alors: l’approche occlusale (Rosenthal 1980) et l’approche psycho-physiologique (Laskin 1969,1977).

Les tentatives de traitements occlusaux des DAM  basées sur le modèle classique ont donné des résultats très médiocres avec des taux d’échecs très élevés (Moloney et Howard 1986 64%, Palla 1996 45%,Le Bell et Kirkeskari 59%, Molhin et al 2004 75% ).

Une étiologie multifactorielle est aujourd’hui reconnue au DAM et l’étiologie occlusale n’est plus considérée comme le facteur primaire unique (Rinchuse et al 2007). Son taux de responsabilité se situerait entre 10 et 20% (Mac Namara et al 1995).

Par ailleurs les données de evidence based médecine n’argumentent pas ni ne concluent pas que l’occlusion n’a aucun rapport avec les dam (Rinchuse 2007).

Huit revues de littératures rapportées par(Rinchuse 2006)  concluent même “que l’occlusion et le traitement orthodontique ne provoquent pas de DAM,  et que les  ajustements occlusaux  ne  sont pas des objectifs à recommander lors du traitement initial des DAM“.

Quel crédit accorder à tous ces chiffres contradictoires, alors que parallèlement  les taux de succès n’ont pas été améliorés de façon sensible?

Il est indispensable de s’interroger sur l’origine de ces taux d’insuccès élevés, assortis d’hésitations et d’opinions discordantes :

  • Tous les paramètres cliniques ont-ils été bien évalués?
  • Le traitement est-il bien adapté?
  • Existe-t’il d’autres alternatives thérapeutiques?

Les diverses étiologies possibles des DAM ont été évaluées, mais concernant l’occlusion, les très nombreuses études sont adossées au modèle occlusal gnathologique, basé sur la protection canine “qui est un concept douteux non validé par les travaux fondés sur la preuve” (Rinchuse 2007), car il ne rend pas compte de la mastication et la déglutition, les deux fonctions princeps de l’appareil manducateur. et qu’il ne permet de vérifier qu’une partie très réduite de l’enveloppe fonctionnelle réelle, et à l’envers .

On ne peut donc pas en tirer des conclusions définitives, et les jugements définitifs portés sur la non implication de l’occlusion dans les DAM, n’ont aucune pertinence, car en se replaçant dans le contexte du corps humain, le rétablissement  de la physiologie des structures anatomiques d’un organe lésé, est une condition nécessaire et souvent suffisante de la remise en fonction de cet organe. On comprend alors mieux que, dans le contexte des DAM, la sédation des douleurs et la guérison puissent difficilement être obtenus si la physiologie du fonctionnement de l’appareil manducateur n’est pas rétablie. Au niveau dentaire, ce ne sont donc pas les relations entre l’occlusion et les DAM qui doivent, a priori, être mises en causes, mais le modèle de fonctionnement utilisé et les techniques occlusales appliquées.

Pour tirer des enseignements fiables sur le pourcentage réel des DAM d’origine occlusale, il convient de prendre en compte le modèle occlusal naturel fondé sur la déglutition et la mastication.

Il existe une relation cinématique et anatomique étroite entre les faces occlusales et les articulations qui s’est établie pendant la croissance. De plus nous avons vu que chez l’enfant les rapports d’occlusion anormaux (classe 2, classe 3…) sont associés à des anomalies de posture linguale (Deffez et al 1995)  et sont co-responsables de troubles de la croissance faciale et de dysmorphoses évolutives comme des défauts du développement vertical, transversal, postéro-antérieur et des anomalies de la posture mandibulaire. Si la croissance n’est pas réorientée précocément, ces dismorphoses s’aggravent et leur traitement  secondaire peut nécessiter le recours à la chirurgie orthognathique.

Chez l’adulte, l’anatomie condylienne s’adapte ensuite par une usure progressive et coordonnée à celle des guidages dentaires (Mongini, 1972,75,77). La coodination fonctionnelle des surfaces articulaires est maintenue par le tonus musculaire constant des muscles élévateurs. Mais l’anatomie occlusale des dents peut être progressivement détruite par usure, biocorrosion (avec DAM ou non) ou plus brutalement par la perte des dents.

L’objectif de la reconstruction occlusale (à partir d’une DVO rétablie et d’une OIM accordée avec la position de déglutition) est de mettre les nouveaux contacts et guidages dentaires en coordination fonctionnelle avec l’enveloppe limite des mouvements articulaires dans l’état d’adaptation-usure où se trouvent les articulations au moment de la reconstruction. Car les ATM sont alors la seule mémoire de la cinétique occlusale fonctionnelle des faces occlusales perdues.

Lorsque la coordination harmonieuse du guidage entre faces occlusales et articulations est rétablie, l’appareil dento-articulaire reprend son fonctionnement physiologique, l’enveloppe optimale des cycles se rétablit spontanément et sans apprentissage et les douleurs et claquements disparaissent (à condition qu’il n’y ait pas de lésions discales et que les facteurs de stress soient maîtrisés).

Fig. D 15: Le patient est un homme, praticien dentaire. Antécédent de traitement ODF. Le chemin de fermeture et l’OIM ont déjà été vérifiés. Il existe des incoordination du guidage des deux côtés, avec des cycles adaptatifs. Le patient n’a pas la possibilité de choisir le meilleur côté mastiquant, mais seulement le moins mauvais! 

Résultats Cliniques: Conséquences

Des résultats similaires sont observés de façon constante. Le test de rétablissement des premières molaires est généralement suffisant pour rétablir le cycle, parfois il faut y ajouter la seconde prémolaire. Les dents voisines sont ensuite intégrées progressivement à ce schéma fonctionnel rétabli. Les guidages des seules prémolaires sont insuffisants au rétablissement de cycles complets, car leur potentiel de guidage est moins important. Si la première molaire est absente, des guidages coordonnés entre deuxième molaire et prémolaires, permettent généralement de le rétablir.

Il ne s’agit pas d’affirmations conceptuelles, mais de l’observation de résultats obtenus régulièrement et améliorés en pratique clinique depuis près de 20 ans et lors des travaux pratiques d’occlusion. Si en exercice privé les résultats n’ont pas été quantifiés, il n’en est pas de même lors des formations cliniques d’occlusion, où la très grande majorité des cas ont été filmés ou documentés. Sur une période de 15 ans, 50 formations pratiques d’occlusion de 2 jours ont été organisées avec une moyenne de 10 participants. A la suite de l’analyse des modèles, le chemin de fermeture de tous les participants a été été vérifié et équilibré, si nécessaire, à l’aide du protocole de la butée antérieure, déjà décrit.

Deux à cinq patients, présentant des sous-guidages divers, ont été sélectionnés ensuite pour des tests d’addition de composite, soit une moyenne basse de 3 par formation, ce qui représente en tout, au minimum 150 patients. Dans ce contexte, des résultats positifs ont été obtenus dans plus de 90% des cas.  Ces résultats incluent des améliorations immédiates des cycles permettant le rétablissement de la mastication et du confort occlusal, des augmentation de l’amplitude des mouvements mandibulaires (ouverture, latéralité), la sédation de douleurs musculaires et de céphalées, la diminution et/ou la disparition immédiate de bruits articulaires…

Ces tests permettent en outre de détecter presque immédiatement  les patients qui ne relèvent pas d’un traitement occlusal et de les réorienter rapidement, sans aucune mutilation occlusale car les tests ont été réalisés par addition réversible de composite.

Tout ces résultats ont progressivement transformé nos doutes en certitudes sur la non pertinence fonctionnelle de l’ancien modèle théorique de l’occlusion et du peu de crédit des études qui ont été menées en se référant uniquement à lui.

DDA1

Fig. D 16

DDA2

Fig. D 17

Nouveau Protocole Modifié

Dans l’étiologie multifactorielle des D.A.M., le rétablissement de la physiologie occlusale a été envisagé, comme pouvant être le traitement étiologique des dysfonctions d’origine dentaire. Le protocole de traitement classique consiste à porter une orthèse pour changer transitoirement les rapports d’occlusion et plus tard d’appliquer les  concepts de RC et Protection Canine.pour équilibrer l’occlusion.  Ce  protocole a été modifié. Lors de l’analyse occlusale initiale, si une malocclusion fonctionnelle est observée, des tests étiologiques réversibles, d’addition de composite, rétablissant des guidages de mastication équilibrés, sont réalisés, juste après la vérification du chemin de fermeture et préalablement à tout autre traitement.                                                                                                                Si les symptômes s’améliorent immédiatement après le rétablissement des cycles physiologiques, la part de l’étiologie occlusale est considérée comme prépondérante.   Si ces tests ne sont suivis d’aucune amélioration, le patient peut être réorienté précocement afin d’évaluer le rôle des autres facteurs étiologiques des dysfonctions.

Cette approche étiologique a permis d’observer bien plus de succès cliniques que ne le laissait présager les taux d’échec très important, constatés en utilisant le modèle occlusal classique. De plus cette procédure a permis d’accélérer considérablement le traitement, des patients dont l’étiologie était occlusale. Elle est devenue notre protocole clinique depuis plus de 15 ans et dans ces conditions le recours au traitement classique par orthèse occlusale thérapeutique de décontraction a été réduit d’environ 90 %. Au vu des succès cliniques importants (amélioration de la cinétique, diminution/disparition de la douleur, des bruits articulaires) et des récidives immédiates lorsque les adjonctions de composites se décollent en bloc, il apparait que le rétablissement de la physiologie occlusale fonctionnelle est le traitement étiologique des DAM associés à des dyskinésies dento-articulaires. Ces résultats n’ont pas pu être quantifiés en pratique privée, car c’était difficile et ils étaient inattendus. Mais ils sont similaires à ceux obtenus lors des Travaux Pratiques qui ont été estimés dans le chapitre précédent. Il reste encore à quantifier plus précisément leurs résultats dans des études prospectives, et a déterminer la part qu’ils occupent réellement dans le contexte multifactoriel de l’étiologie des DAM.

Le patient qui consulte pour des désordres temporo-mandibulaires est un patient inquiet parce qu’il souffre. Lorsque le rétablissement de l’équilibre dentaire fonctionnel permet la levée des contractures musculaires, responsables de la douleur, il a une incidence positive immédiate sur la confiance, le niveau de stress et ses conséquences comportementales. C’est pourquoi il est important de le soulager rapidement. C’est une des raisons qui nous ont amené à pratiquer le plus rapidement possible les test étiologiques réversibles, quitte à retarder  des examens complémentaires qui ont perdent ensuite leur indication, lorsque les tests sont positifs (souvent). En fait nous n’avons jamais eu à retirer ces additions de composites car ils ont toujours amélioré le confort du patient, même si parfois la présence de lésions structurelles de l’A.T.M. n’a pas permis la disparition des bruits articulaires, comme l’ont confirmé les I.R.M. demandées secondairement, en cas d’insuccès.

Vous trouverez ci-dessous le résumé général des étapes du traitement. Cette démarche générale est applicables aux D.A.M. comme aux adjonctions simples, mais en fonction de la gravité du cas, elles devront être suivies scrupuleusement ou pourront être très allégées.

 

EQUILIBRATION OCCLUSALE POSITIVE : Diagnostic et Tests Cliniques

Les principes de traitement décrits ci-dessous s’appliquent à toutes les spécialités dentaires, chirurgicales, ODF, implantaires, prothétiques posturales, comportementales, concernées par la mise en place ou la restauration du modèle fonctionnel de l’appareil manducateur.  Des techniques non mutilantes d’équilibration de l’occlusion sont préconisées: par des additions sur les dents naturelles et des additions-soustractions sur les restaurations prothétiques.

– Observation Clinique Générale

Examen visuel de l’équilibre général, de la démarche (problèmes posturaux, antécédents traumatiques), du type morphologique et appréciation du profil psychologique (facteurs comportementaux aggravants). Selon le cas, certaines pathologies générales (par exemple posturales) devront être traitées avant, simultanément, ou à la suite du traitement occlusal.

Examen Local :

  • Hauteur de l’étage inférieur du visage,
  • Symétrie du visage et de la musculature faciale,
  • Etat général, dentaire et parodontal
  • Mouvements d’ouverture et de fermeture,
  • Rapports d’occlusion en intercuspidation maximale,
  • Position et forme de la langue,
  • Anatomie occlusale
  • Bruits articulaires,
  • Contrôle de la mastication.
  • Éventuelle palpation musculaire

Analyse des Modèles

L’analyse des moulages doit précéder l’étape thérapeutique. Les facettes d’usure, les guidages dentaires, leurs excès ou leurs insuffisances, les rapports d’occlusion, les malpositions éventuelles seront repérés, notés et confrontés à l’examen clinique. La coaptation manuelle des moulages permet souvent la simulation des mouvements de mastication et l’appréciation des guidages.

Traitement Clinique

L’objectif est de vérifier et rétablir, si nécessaire, l’équilibre fonctionnel de déglutition et de mastication. Il est entrepris préalablement à un traitement prothétique et lorsque l’examen clinique indique une implication possible de l’occlusion dans des Dysfonctionnements de l’Appareil Manducateur (dans ce dernier cas il faut se limiter au départ à des tests par addition totalement réversibles).

PREMIÈRE ÉTAPE : Vérification de la DVO, de la RMM et de l’occlusion de déglutition par le protocole : butée antérieure + position de la langue. Cette étape doit obligatoirement précéder l’équilibration de la mastication.

DEUXIEME ÉTAPE : Réhabilitation des guidages de mastication. L’anatomie occlusale humaine a été sélectionnée pour fonctionner et avoir le maximum d’efficacité en classe I

  • Rapports de Classe I

Reconstruction des cuspides en sous-guidage par composite-up, si l’anatomie occlusale de l’antagoniste et sa situation sur les courbes occlusales est optimale. Sinon préparer d’abord l’anatomie antagoniste dans le respect les courbes. Les cuspides sont reconstruites au même emplacement. C’est facile.

  • Rapports de Classe II

En classe II et encore plus dans les classe II partielles, les guidages d’entrée sont réduits et les guidages de sortie inexistants. La solution la plus simple consiste à modifier l’anatomie occlusale mandibulaire, par création d’une cuspide artificielle en antagoniste du versant interne de la cuspide DV maxillaire. Cette cuspide, possédant un appui d’entrée vestibulaire et une table de sortie sur son versant interne, installe des guidages généralement suffisants pour rétablir la cinétique des cycles de mastication.

  • Rapports de Classe III

Les classes III présentent très peu de pathologies. Choix des surfaces à reconstruire, permettant le rétablissement des entrées et sorties de cycles et le confort de la mastication.

  • Occlusions Inversées, avec cycles en 8.

Reconformation des surfaces de guidage par addition soustraction en appliquant les mêmes principes cliniques.

  • Béances, secondaire à une dyskinésie linguale

Il n’existe parfois qu’un seul couple de dents postérieures en occlusion fonctionnelle de chaque côté. Le principe du traitement consiste rétablir la fonction par addition sur un ou deux couples de dents supplémentaire, de chaque côté (ce qui dépend de la symétrie ou non de la béance). Ne jamais fermer totalement une béance sans rééducation linguale préalable.

  • Cas complexes,

Les situations cliniques sont multiples. Tous les cas complexes, dysmorphoses résiduelles, béances, surplomb, suites chirurgicales seront traitées en appliquant les mêmes principes personnalisés en fonction de la situation clinique. Ne pas hésiter à installer des fonctions relais, comme une entrée de cycle sur une dent et une sortie sur sa voisine et de répartir les guidages sur plusieurs dents postérieures. 

Orthèses – Plaques Occlusales

Le traitement habituel des désordres temporo-mandibulaires en cabinet dentaire passe par la réalisation et le port d’une orthèse.

Note:

Les orthèses occlusales (gouttières) sont des dispositifs, qui placés à l’arcade maxillaire ou mandibulaire modifient de façon transitoire l’intercuspidation maximale (Unger 1995,2003), avec pour objectif:

  • Soit d’obtenir la levée des spasmes musculaires avant de réaliser une équilibration occlusale, pour les gouttières de reconditionnement neuro-musculaire, lisses et qui ne guident pas la mandibule dans une position particulière (Unger et Brocard, 1996).
  • Soit d’obtenir un repositionnement du disque articulaire:

-par l’utilisation de gouttières de repositionnement mandibulaire, profondément indentées dans une position thérapeutique en propulsion ou autres (Unger et Brocard, 1996).

-par l’utilisation de gouttières de décompression articulaire.

  • Soit de protéger les arcades des conséquences d’un bruxisme. Ce sont des gouttières de protection nocturne

 

Mais l’interposition d’une plaque occlusale lors des dysfonctionnements douloureux donne des résultats imprévisibles :

  • Soit elle améliore les symptômes douloureux
  • Soit elle n’a aucun effet
  • Soit elle aggrave les symptômes douloureux

Ces résultats inconstants dépendent certainement, pour une part, de l’étiologie de la douleur qui peut n’avoir aucune relation avec l’occlusion, en particulier lorsque le port de la plaque ne produit aucun effet. Cependant lorsqu’il y a une amélioration ou une aggravation, il y a une relation certaine avec l’occlusion. L’inconstance des résultats est alors à mettre en relation avec le type d’orthèse posée en fonction du diagnostic et le concept occlusal ayant guidé son équilibration, car la modification secondaire des contacts et guidages occlusaux est capable de modifier les symptômes douloureux. Ce fait démontre à lui seul qu’il peut y avoir une relation directe entre l’occlusion et certains dysfonctionnements de l’appareil manducateur. L’équilibration occlusale généralement réalisée sur ces plaques occlusales est l’application de concepts occluse-prothétiques contestables, car ne prenant pas en compte la physiologie de l’appareil manducateur. L’application de ces concepts donne des résultats imprévisibles. Leur publication par différentes équipes spécialisées fait apparaître des résultats très médiocres.

La réhabilitation thérapeutique du guidage fonctionnel a considérablement réduit les indications de ces orthèses: de près de 90%

Indications actuelles des orthèses:

  • Rares indications de décontraction/déprogrammation. Lorsque la butée antérieure ne suffit pas
  • Plaques de protection nocturne, en cas de bruxisme. Les plaques de protection avec appui postérieurs ont des limites, beaucoup de bruxeurs ne les supportent pas: -soit ils les retirent en cours de nuit, – soit ils bruxent dessus et les percent très rapidement.
  • Nous leur préférons largement les plaques à butée antérieure, sur lesquelles les patients ne peuvent pas bruxer. Les patients les supportent beaucoup plus facilement, sauf en présence de compression articulaire.
  • Il n’y a pas une orthèse universelle: 80% de PBA, 20% de plaques lisses conventionnelles. Les  plaques de repositionnement, n’ont plus d’indications. Les disques sont recaptés par réhabilitation des guidages

Fig. D 18: Vue occlusale d’une orthèse conventionnelle après ajustement en OIM et réglage de la proclusion et des diductions.

Fig. D 19: Lorsque le patient est en appui sur la butée, les processus condyliens sont en simple rotation, sans proglissement. Une contraction musculaire même légère se traduit par une remontée et une antériorisation des condyles (levier du 2ème genre). Si la contraction augmente, les limites de l’adaptation sont vite atteintes, les mécanorécepteurs nociceptifs déclenchent les mécanismes de protection en levant et/ou modulant la contraction musculaire qui comprimait le disque.

Fig. D 20 Réalisation d’une Plaque à Butée Antérieure (PBA) à l’aide d’une plaque thermoformée de 1,5mm d’épaisseur. Le recouvrement total des faces occlusales, palatines et des faces vestibulaires sur 1mm, au minimum, permet la rétention spontanée de la plaque et la contention de l’arcade. Une butée en Revotek®, ou en résine translucide, est ensuite réalisée sur la partie médiane antérieure.

Fig. D 21: Le volume de la butée doit permettre la désocclusion totale, mais minimale, des dents postérieures lors des mouvements antéro-postérieurs et transversaux. La forme de la butée doit ménager une surface d’appui palatine suffisamment plate pour éviter le recul mandibulaire et le risque de compression articulaire, postérieur. La PBA doit être portée la nuit,sans dépasser 8H consécutives. S’il existe un risque de déplacement ou d’ingression des incisives mandibulaires, une plaque de recouvrement simple, identique à celle du maxillaire mais de 1mm d’épaisseur, peut être portée simultanément à la mandibule.

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