Procédures cliniques: Mastication

 

-D-  PROTOCOLES CLINIQUES  (Le Gall et Lauret, 2002 ; Le Gall et Lauret, 2008, 2011)

Fig. D 5 Vidéo clinique: test d’addition de composite sur une face occlusale en céramique

Note: L’équilibration finale doit être très précise. Elle n’est terminée que lorsque le patient dit: ”Je suis bien”, ou “C’est confortable”. La proprioception du patient est très fine, c’est pourquoi son ressenti est si important. Souvent, le cycle ne retrouve sa forme optimale qu’après une dernière retouche très légère, de l’ordre de 30µm… 

 En Occlusion de Classe I (Le Gall and Lauret, 2002, 2008, 2011)

Les rapports d’occlusion sont optimaux, il suffit de reconstruire les cuspides de la première molaire maxillaire et/ou mandibulaire par la méthode du composite-up (similaire au wax-up), au même emplacement et dans le respect des courbes occlusales.

Fig. D 6a Réhabilitation des occlusion de classe 1, sans perte de DVO

La surface des ajouts de composite doit être enduite d’adhésif pour éviter la pollution salivaire et le collage lors de la fermeture. Il n’est généralement pas nécessaire de demander la simulation de la mastication à ce stade, car tant que le produit n’est pas polymérisée, la mastication est réduite à un cisaillement vertical (fig. D7ab).

Le durcissement du composite installe de nouveaux repères et permet la levée des réflexes de protection. La simulation de la mastication et la perception du patient permettent alors la coordination progressive des guidages jusqu’au rétablissement du cycle et du confort. Cette étape parfois longue doit être réalisée avec minutie(Video D5, D8). La restauration du rail de guidage principal doit être privilégiée et obtenue sans difficulté si l’anatomie de la dent antagoniste est optimale.Cette technique peut également être appliquée sur la céramique en utilisant un promoteur d’adhésion spécifique. Lorsque volume optimal est retrouvé.(Video D5), il peut être reproduit  à l’identique sur une nouvelle restauration, à partir d’une empreinte optique ou classique.

Fig. D 6b: Résumé de l’optimisation occlusale d’une première molaire mandibulaire, par la sculpture de composites anciens, dans les fonds de sillons et la reconstruction de la cuspide musio-vestibulaire, en accord avec les courbes occlusales. Cette étape précède la reconstruction occlusale de la première molaire maxillaire opposée (vidéo D8). 

Fig. D 7: La première molaire maxillaire opposée, en sous guidage, va être reconstruite ensuite. Avant le durcissement du composite le cycle conserve sa forme initiale verticale. Après polymérisation et l’installation de nouveaux repères occlusaux, les réflexes de protection se lèvent instantanément et le cycle tente de s’élargir. Les additions de composite semblent excessives. Un ajustement par soustraction légère doit être réalisé avec beaucoup de soin. Le cycle retrouve sa forme optimale lorsque les guidages dentaires sont accordés avec la cinétique de l’articulation du patient. C’est pourquoi le feed-back du patient est si important car il sert de guide aux praticien. Voir la vidéo au-dessous

Fig. D 8: Vidéo illustrant le rétablissement de l’enveloppe de mastication du côté droit

En Occlusion de Classe II et assimilées (Le Gall and Lauret, 2002, 2008, 2011)

Le décalage des rapports d’occlusion provoque des déficits de guidages importants, en entrée et surtout en sortie de cycle (fig. D9, D10). Ils sont encore plus importants en classe II partielles, avec des pointes de cuspides en opposition et responsables de dyskinésies dento-articulaires. Il existe une zone de vacuité importante entre les faces occlusales et la mastication est souvent réduite à un simple cisaillement vertical. Le principe de réhabilitation (fig. D9, D10)  consiste généralement à modifier une partie de la face occlusale de la première molaire mandibulaire en créant une cuspide artificielle en antagoniste du versant interne de la cuspide disto-vestibulaire maxillaire. Cette cuspide, possédant un appui d’entrée vestibulaire et une table de sortie sur son versant interne, installe des guidages généralement suffisants pour rétablir la mastication et permettre le fonctionnement du rail de guidage principal comme en Classe I.

Ce rail est important chez les enfants pendant la croissance, mais son rôle se réduit chez l’adulte, lorsque la fonction est partagée sur plusieurs dents.

Fig. D 9a: Lorsque les dents ne peuvent pas être déplacées, la solution consiste à modifier leur anatomie occlusale par adjonction, pour rétablir des cycles optimaux de classe 1.

9b

Fig. D 9a,b: En occlusion de classe II et encore plus en classe II partielle, les guidages d’entrée sont réduits et les guidages de sortie inexistants. Les cuspides sont en opposition. La zone vide de tout guidage de sortie de cycle est visible sur la vidéo D10. Afin de rétablir la mastication, il va être nécessaire d’y installer une cuspide artificielle, recréant des guidages transversaux. Cette cuspide est souvent réalisées sur la première molaire mandibulaire en face de la cuspide disto-vestibulaire maxillaire. La nouvelle cuspide en composite à un appui d’entrée de cycle du côté vestibulaire est une table de sortie de cycle du côté interne.

Fig. D 10: Le calage de déglutition a été vérifié préalablement à la mastication. La zone antagoniste de la cuspide disto-vestibulaire est préparée par mordançage pour recevoir la future cuspide. Le composite est déposé, puis modelé à l’aide d’une “microbrush” imbibée de liquide adhésif. Après une ou deux fermetures, il est polymérisé. La fermeture laisse apparaître deux surguidages 1 vestibulaire et 1 interne. Il sont retouchés progressivement avec une fraise diamantée à grains fins. Lorsque le ressenti est confortable et que l’amplitude du cycle s’améliore, la restauration en composite est soigneusement polie à l’aide de cupules en silicone non abrasives. Si nécessaire, après validation et dans une séance différée, les dents voisines seront mieux  intégrées au nouveau schéma occlusal.

Classes III et Malocclusions Diverses

Les situations cliniques sont extrêmement diverses, occlusions inversées, croisées, classe III, béances…

Une réflexion basée sur la connaissance de l’anatomie occlusale et la cinétique fonctionnelle, permet de choisir la ou les dents les mieux placées pour supporter les guidages. Il est souvent nécessaire d’installer des fonctions relais, comme une entrée de cycle sur une dent et une sortie sur sa voisine et de répartir les guidages sur plusieurs dents postérieures. Dans les cas complexes, un diagnostic multidisciplinaire et un traitement combiné associant ODF, chirurgie orthognathique et occlusion peut se révéler nécessaire.

Fig. D 11a

Fig. D 11b

Les rapports d’occlusion de classe III, les occlusions inversées avec cycles en huit et les cas de réhabilitation complexes, comme les béances, bien qu’obéissant aux mêmes principes de traitement ne seront pas complètement développés ici.

Rappel sommaire: Contrôle clinique de l’occlusion. Rationnel de l’ajustement fonctionnel final des faces occlusales

Fig. D 12a: Le film coloré utilisé, résiste à l’eau, et a une épaisseur d’environ 15µm. Les deux crécelles de Miller sont reliées par un bloc de silicone pour être tenues d’une seule main.

Fig. D 12b Quelques conseils pour l’ajustement des ajouts de composite: en cas de surguidage, privilégier les retouches dans le fond  des sillons et des fosses (A), plutôt que sur les pointes de cuspides, ce qui les aplanirait (D). Maintenir un MTI (mouvement transversal initial personnalisé entre les tables de sortie de cycle (jeu fonctionnel, naturellement présent, permettant au cycle de passer L’OIM sans bloquage (C). La relation tripodique gnathologique ne respecte pas ce jeux naturel. C’est pourquoi cette relation tripodique n’est pas observable en clinique. Elle n’existe que sur les schémas (B) des ouvrages gnathologiques, mais pas dans la bouche des patients… 

Fig. D 13: Sur tous les clips vidéo, on observe qu’il existe un jeu fonctionnel au passage des cycles de mastication par l’OIM. De même lorsque l’anatomie est intègre, la présence de rails peut être observée sur les faces occlusales des M1.

Fig. D 14: Les observations de la cinétique mandibulaire ont été faites pendant les mouvements de latéralité, inverses de la mastication, sans pression occlusale des muscles élévateurs. Pendant la mastication centripète, sous pression des muscles élévateurs, la relation tripodique classiquement décrite dans les manuels bloque la mastication. Les observations montre la présence constante d’un jeu fonctionnel au moment du passage de l’OIM: le MTI (mouvement transversal immédiat).

Fig. D 15: Même cas clinique. On observe que le MTI se réalise majoritairement en appui sur les crêtes marginales relativement plates, avec un petit jeu fonctionnel entre les tables de sorties de cycles.

Bibliography

  • Le Gall M.G., Lauret J.F. The Function of Mastication: Implications for Occlusal Therapy. Pract. Perio. Aest. Dent 1998; 10 (2): 225-229
  • Le Gall M. G., Lauret J. F. (†). Ouvrage : 3ème édition augmentée (2002, réédition 2004, 2008, 2011) “La Fonction occlusale : implications cliniques“ Editions CDP.2011 Paris www.editionscdp.fr/
  • Le Gall M. G., Lauret J. F. (†). Book : 3rd edition enriched (2002, reprinted 2004, 2008, 2011) “The occlusal function: clinical implications“ (French edition only) Editions CDP.2011 Paris www.editionscdp.fr/
  • Le Gall M. G. Physiologic balancing of Occlusion Part two : How to adjust posterior occlusal faces? Rev. Odont. Stomat. Nov. 2013; 42: 243-257 (English and French published article)