O.D.F.

– F –     CONSÉQUENCES EN O.D.F.   

Noter l’inclinaison mésiale de la première molaire maxillaire et la position basse de sa cuspide disco-vestibulaire. En complément de ses caractéristiques occlusales morphofonctionnelles, cette particularité permet au couple premières molaires, d’imposer sa cinétique fonctionnelle et la mise en forme de l’articulation pendant la croissance.Elle permet également d’orienter le positionnement des dents suivante selon la courbe d’équilibre sagittale de Spee) et frontale de Wilson. C’est la cinétique de mastication coordonnée, des premières molaires et de l’articulation, qui crée ces courbes fonctionnelles pendant la croissance. Elles devront être respectés plus tard, pour maintenir un équilibre fonctionnel optimal. 

axes dents Buff

Fig. F1: Orientation des unités dentaires. La cuspide disto-vestibulaire de la première molaire maxillaire dépasse de la courbe de Spee. Cette position lui permet de réaliser avec la première molaire mandibulaire, l’interception précoce et le guidage de l’entrée dentaire des cycles de mastication. C’est une clé dynamique de la mastication, dépassant ainsi la définition statique qu’en avait donné Andrew. Cette orientation en contrefort des premières molaires, est rarement reproduite dans les manuels d’anatomie dentaire (Illustration Dr Bufévant).

La déglutition : une donnée négligée en occlusion clinique, sur adultes (Fontenelle,Woda1993; Romette1976 Le Gall et col 2010, Le Gall 2013)

La déglutition est un acte aussi essentiel que la respiration ou la circulation sanguine. Elle commence lors de la vie foetale et correspond à l’ensemble des mouvements musculaires et articulaires qui permettent de faire passer le « bolus » (salive y compris) de la cavité buccale aux voies digestives.

Elle est constituée de trois phases successives : une buccale, une pharyngienne, une oesophagienne. La phase buccale de la déglutition met en oeuvre non seulement les muscles masticateurs et linguaux, mais aussi les muscles faciaux et les muscles sus- et sous-hyoïdiens. Chez le nouveau-né, la déglutition déjà installée in utéro, est active dès la naissance dans le cadre de la fonction de nutrition. La langue est alors en position basse et interposée entre les arcades lors de la déglutition. Plus tard, elle montera contre le palais et le calage de déglutition s’effectuera sur les dents. Sa fréquence journalière (entre 1 000 et 3000 fois par jour) et les stimulations fonctionnelles constamment répétées qu’elle provoque entre autres au niveau articulaire permettent l’installation progressive, pendant la croissance, d’une corrélation anatomique directe entre occlusion dentaire et position articulaire de déglutition. Le rôle et la position de la langue sont essentiels à une déglutition physiologique.

Chez l’enfant, en denture lactéale et mixte  (Fig 2) , les postures linguales atypiques ou inexactes sont, de façon constante, associées à des dysmorphoses. Les troubles de la position et du volume lingual, les dyskinésies ont donc une incidence directe sur la croissance faciale et le positionnement des dents en occlusion et sur les courbes occlusales(Wilson et Spee).

Incidence des concepts cliniques sur la croissance faciale et le schéma occlusal

Si elles ne sont pas traitées avant l’apparition de la denture permanente, elles peuvent s’aggraver, modifier les conditions de la croissance et déboucher sur des insuffisances faciales avec un risque d’hypo ou d’hyperdéveloppement transversal, postéro-antérieur, vertical, eux-mêmes responsables de déficit de ventilation, de dysharmonies dento-maxillaire avec malocclusions sagittales, transversales, béances antérieures ou latérales.

Diskin Tongue a

Fig. F2a: Langue en position antéro-latérale basse anomale 

 

 

 

Dyskin tongue b

Fig. F2b Langue en ante-position inexacte précoce  Posture atypique basse et antérieure de la langue.

 

 

Fig. F2 c: Posture atypique basse et avancée de la langue.

 

 

 

Leur traitement précoce (Deshayes 2010, Bonnet 2010, Rollet 2013) permet de réorienter et d’obtenir une croissance physiologique avec la mise en place bilatérale du schéma occlusal optimal et du plan d’occlusion.

Le début et les objectifs d’un traitement précoce diffèrent selon les concepts:

  • Pour M.J. Deshayes et son école*, un traitement précoce commence à 3 ans et son objectif est de préparer l’émergence des premières molaires et leur mise en occlusion de classe 1, trois ans plus tard, par un contrôle de la croissance crânio-faciale. Car les déplacements-rotations des os crâniens pendant la croissance ont une incidence directe sur l’orientation et la forme de la cavité glénoïde. La façon dont s’installe la fonction de mastication, en dentition lactéale, dépend de la structure osseuse des os temporaux. Les objectifs de ce traitement précoce sont d’établir une symétrisation précoce des structures osseuses qui entraîne simultanément celle de la mastication. Les moindres caractéristiques d’asymétrie doivent être prises en compte. Dans ce contexte une fonction masticatoire bien équilibrée, bilatérale et alternée, se rétablit naturellement, avec une croissance physiologique. Pour MJ Deshayes et E Jaunet la correction de la fonction masticatoire avant l’âge de 6 ans est devenue la règle “La croissance condylienne contrôlée, entre 3 et 6 ans, est une clé qui mène au positionnement des M1 en relation de classe 1, avec une mastication bilatérale  alternée, ample et symétrique“ (Deshayes).
  • Les étapes du traitement précoce:  La symétrisation précoce des structures osseuses est obtenue par le port 24 heures sur 24 de plaques de glissement de déverrouillage (USP). Particulièrement lors de la mastication. Le port de la plaque de déverrouillage et la différence  éventuelle d’épaisseur nécessaire entre le côté droit et gauche vont changer la mastication dès le début du traitement précoce, et vont conduire à un modelage différent des ATM. Le basculement du plan occlusal supérieur va permettre une symétrisation de la mastication, sans aucun appareil (Jaunet E. Poster 2018 Brescia).
  • Le traitement précoce dure de 6 à 9 mois, la croissance des arcades dentaires se normalise ensuite sur une période de 2 ans sans aucun appareillage. Cette approche précoce, lorsqu’elle est possible,  présente la  cohérence fonctionnelle la plus complète (Deshayes M.J. conf. 14 Avril 2018 (Eurocclusion Italie Brescia www.eurocclusion.it). Elle nécessite la collaboration, avec le praticien, des parents et de l’enfant, ce qui n’est pas toujours facile à cet âge.  *Groupe d’enseignement et de recherche sur la bio-dynamique cranio-faciale. Dr Marie Joseph Deshayes Dr Emmanuelle Jaunet (ejaunet@cranexplo.com).

 

Fig. F2 d: Plaque de glissement de déverrouillage (E Jaunet, poster Brescia 2018)

 

 

  • Pour d’autres auteurs (Bonnet 2010, Rollet 2013), le traitement précoce commence au changement de denture. En ODF, les écoles fonctionnelles (Bonnet 1992,93, 2010) et les techniques de rééducation des fonctions orales (Fournier 1991; Deffez et coll. 1995) insistent, lors du traitement des déglutitions atypiques chez l’enfant, sur les méthodes de repositionnement lingual pour prévenir les conséquences pathologiques par une  réorientation de la croissance. Leur détection et leur interception précoce, souvent au moment du changement de denture est une clé de la mise en occlusion optimale des premières molaires.

Bonnet utilise le terme d’Occlusion “Linguo-Centrée » pour caractériser la position mandibulaire, en phase post-orthopédique d’adaptation temporo-mandibulaire et dento-dentaire simultanées, lorsque la mandibule est alors essentiellement guidée et positionnée par la posture de la langue.

Le fait de placer la langue lors de la fermeture, en situation de déglutition physiologique conduit à l’OIM de déglutition sans qu’il y ait eu de déglutition (le respect de cette position linguale apparaît donc essentiel à la recherche d’une OIM de déglutition équilibrée).

Chez l’enfant, lorsque les premières molaires arrivent en occlusion de classe 1, elles possèdent un potentiel de calage et les guidages suffisant pour leur permettre de canaliser seules, sans dérapages, la dynamique transversale des cycles de mastication et de l’imposer aux nouvelles dents émergentes. Cette mise en occlusion doit être bilatérale pour permettre une mastication ample et alternée et éviter une croissance asymétrique.

Les autres types d’occlusion (classes 2, 3 etc) sont loin de présenter la même cohérence fonctionnelle et comportent  souvent des défauts importants du guidage optimal qui se traduisent par des formes de cycles adaptatifs et/ou incomplets, voire réduits à un simple cisaillement (ce qui les rend inefficaces pour la stimulation transversale et postero-antérieure de la croissance faciale).

Ces situations occlusales résultent très souvent d’anomalies de posture linguale  et peuvent être co-responsables de défauts du développement vertical, transversal et postéro-antérieur, se traduisant par des insuffisances faciales, plus ou moins évolutives et asymétriques, ainsi que des anomalies de la position mandibulaire.

Dans ces conditions, la réorientation précoce de la croissance est une clé essentielle à l’obtention d’une croissance physiologique Elle peut être obtenue, selon le cas, en associant l’éducation fonctionnelle, à différents dispositifs permettant la reposturation mandibulaire, le repositionnement lingual et la rééducation musculaire. Plusieurs concepts utilisant des dispositifs et des protocoles  différents permettent de remplir ces objectifs, en provoquant un déverrouillage de l’occlusion, afin de permettre une  reposturation plus ou moins active (bielles, orthèses EF, pistes de Planas…) et/ou le repositionnement lingual et musculaire (ELN, Lip bumper…) .

  • Le Concept Linguo-Ramal puis Occluso-cortical LROC, en cas d’hyperdivergence, de birétrognathie (Bonnet 2010)

-1ère étape: développement vertical du ramus (bielles) et repositionnement lingual

-2ème étape: relevage des secteurs latéraux mandibulaires, puis ascension des secteurs latéraux maxillaires

-3ème étape: recouvrement occlusal, puis montée en puissance de la mastication, moteur de l’expansion maxillaire et de l’avancée fronto-maxillaire simultanée à l’avancée mandibulaire.

Bielle a   IMG_3416  Strech b

Fig. F3  En complément de l’éducation fonctionnelle, trois dispositifs au moins, sont couramment utilisés: a-Les bielles de Herbst  modifiées par Bonnet. les enveloppes linguales nocturnes (ELN). b- Les “Lip bumper” pour écarter les lèvres. Courtesy Dr Bruno Bonnet

LROC (Cas Clinique: Dr Christian Le Crom)

moulages           Fig. F4 Relations occlusales  initiales  sur modèles; a- Classe 2 partielle droite; b- class 2; c- Vue vestibulaire: d- Vue occlusale maxillaire

   Vues vest  Fig. F5 Relations occlusales de classe I, à la fin du traitement. Cas traité selon le protocole LROC, sans aucun dispositif fixe, en utilisant des bielles modifiées et un ELN en complément à l’éducation fonctionnelle .

OIM

Fig. F6  Vue Occlusale des contacts en OIM (sans aucune retouche).

Lastic mandible

Fig. F7 a: Vue occlusale mandibulaire des guidages de mastication droits équilibrés et des contacts côté non mastiquant  b: Vue occlusale mandibulaire des guidages de mastication gauches équilibrés et des contacts côté non mastiquant

Mast sup

Fig. F7 c: Vue occlusale maxillaire des guidages de mastication droits équilibrés et des contacts côté non mastiquant   d: Vue occlusale maxillaire des guidages de mastication droits équilibrés et des contacts côté non mastiquant       Courtesy Dr C. Le Crom

  • Orthèses EF (Cas clinique: courtesy Dr Daniel Rollet)

Une autre alternative consiste a associer l’éducation fonctionnelle au port d’orthèses progressives EF assurant le repositionnement mandibulaire(Rollet D. 2013).  Les pistes proposées par Planas ont un objectif similaire avec un appareillage et un protocole different

Fig. F8: Langue: posture anormale précoce, basse et antérieure. Conséquences: Occlusion croisée en classe 3 compromettant gravement la croissance . Cas traité seulement à l’aide de différents types d’orthèses de déverrouillage et d’éducation fonctionnelle (EF). Sans dispositifs fixes.

Fig. F9 Après traitement de l’antéposition mandibulaire,des rapports d’occlusion en classe I ont été rétablis. Le rétablissement des cycles a favorisé l’expansion transversale et l’avancée fronts-maxillaire, ce qui a permis de réorienter la croissance, qui est maintenant physiologique.

10a

10b Fig. F10 a, b Contrôle clinique,  en fin de traitement et plus d’un an après la fin du traitement…                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

Cas clinique de Classe 2 traité par addition de composite

Ce thème a déjà été développé dans le chapitre “Procédures cliniques ”. Rendez vous à ce chapitre, vous y trouverez une vidéo clinique.

Fig. F11: En classe 2 et encore plus en classe 2 partielles, les guidages d’entrée de cycle sont réduits et ceux de sortie de cycle sont généralement absents. 

Une solution satisfaisante consiste à modifier l’anatomie occlusale de la première molaire mandibulaire, en créant une nouvelle  cuspide antagoniste de la cuspide disto-vestibulaire de la première molaire maxillaire, ce qui permet de créer un appui d’entrée vestibulaire et une table de sortie de cycle interne, sur la molaire maxillaire, permettant au cycle de retrouver une cinétique optimale, comme en classe1. C’est l’approche raisonnée qui est appliquée aux fins de traitement d’ODF difficiles.(Fig 11 et 12 ci-dessous).

Fig. F12 Lorsque l’entrée de cycle et la sortie sont  équilibrés le cycle retrouve sa cinétique optimale comme en classe 1                                                                                                                                                                                                                                                    

 

Béances et Surplombs

Principes directeurs de la restauration occlusale, lorsque le guidage antérieur est absent

Les béances et surplombs, sont généralement la conséquence d’apraxies linguales pendant la déglutition, apparues pendant la croissance. Lorsqu’elles surviennent précocément elles peuvent être responsables de troubles sévères de la croissance, qui débouchent, lorsque la croissance n’est pas réorientée précocément, sur des dysmorphies mandibulo-maxillaires parfois sévéres. Dans le cas des béances la langue en propulsion entre les arcades, perturbe plus ou moins, la mise en occlusion des dents antérieures et latérales. Le calage occlusal de déglutition est parfois assuré par la langue presque seule, lorsque le calage occlusal est réduit à un couple en occlusion de chaque côté: le plus postérieur. Dans d’autres situation cliniques le calage de déglutition est partagé : un côté est en occlusion, l’autre en appui lingual. Les situations cliniques sont très diverses et personnalisées. Elles peuvent être stabilisées ou évolutives et pafois rapportées à d’autres étiologies (1) ou d’autres facteurs aggravants, qui pourront déboucher, si les techniques d’ODF sont inopérantes sur la nécessité d’un recours à la chirurgie orthognathique. Mais même dans ces situations extrêmes, la stabilité de ces traitements passera par la maitrise de la posture linguale simultanément à l’occlusion.

La maîtrise de la rééducation linguale simultanément à celle du calage occlusal de déglutition et des guidages de mastication, sont les clés de la réussite et de la stabilité du traitement.

Vouloir corriger complètement une béance sans aucune rééducation linguale est une certitude de récidive. Mais la rééducation seule n’est pas une certitude du succès. Particulièrement chez les adultes, la rééducation peut échouer si l’OIM n’est pas simultanément équilibrée. En effet, un changement de la posture linguale modifie immédiatement la position de la mandibule, donc les rapports d’occlusion et cette nouvelle position d’occlusion peut devenir inconfortable et inutilisable. Il est donc nécessaire d’accorder l’OIM avec la nouvelle posture optimale de la langue et de la mandibule. Le patient doit se sentir à l’aise dans sa nouvelle position d’OIM, sinon la langue et la mandibule retourneront en antéposition, position dans laquelle le calage et le confort de déglutition était bien assuré. Par contre si le calage de déglutition est équilibré dans la position linguale physiologique, c’est cette nouvelle position d’occlusion, sans interposition linguale, qui sera confortable, le patient ne sera pas tenté de retourner en antéposition, car cette ancienne position d’occlusion sera devenue inconfortable, du fait des adjonctions de réglage.

Dans ces conditions la rééducation linguale aura toutes les chances de réussir.

Les techniques de restauration des calages et guidages ont déjà été largement décrites dans les chapitres précédents.

(1)Mais d’autres étiologies peuvent exister. En effet, macroglossies, polyarthrites, bio-corrosions avulsions, prothèses, traumatismes, actions iatrogènes, peuvent également provoquer une perte totale du volume, de l’anatomie occlusale et des rapports d’occlusion des dents antérieures et postérieures. Dans certaines de ces situations, la rééducation linguale est inutile, car elle n’est pas impliquée dans l’étiologie.

 

Fig. F13 Pour assurer le succès de la rééducation linguale, il est essentiel d’accorder l’OIM avec la nouvelle posture optimale de la langue et de la mandibule (b). Le patient doit se sentir à l’aise dans sa nouvelle position d’OIM, sinon la langue retournera en interposition antérieure où elle assurait le calage et le confort de la déglutition.

14a

14b   Fig. F14 a, b: Le calage occlusal doit être équilibré par la mise en occlusion mésialement, d’au moins un couple de dents supplémentaire, qui devront être aussi équilibrés pendant la mastication. Si ce n’est pas possible, l’option chirurgicale pourra ou devra être envisagée.

Concepts classiques en ODF
Les concepts classiques en ODF utilisent largement le “tipping” postérieur des premières molaires maxillaires, comme moyens d’ancrages, pour déplacer les dents antérieures. Malheureusement lors du retrait des arcs droits, les premières molaires maxillaires ne retrouvent pas spontanément leur angulation et relation fonctionnelle Fig. F14 et les cycles de mastication leur amplitude optimale.

Retrait arc droit

Fig. F15: Le tipping ou inclinaison postérieure des premières molaires pour servir d’ancrage ne leur permet pas, lorsque il est relâché, de retrouver seules leur relation fonctionnelle. En particulier leur orientation optimale en contrefort, compromettant ainsi la possibilité d’une mastication optimale.

Pour anticiper, la programmation du 2d ordre  doit être reconsidérée et les boitiers molaires positionnés pour “tendre vers” l’occlusion fonctionnelle (Fig F15), ou remplacés par des boitiers pré-angulés. Elle est complexe et évolutive, en fonction de la maturation (Bufévant).

Brackets inclinés

Fig. F16 L’orientation des boîtiers ou leur angulation programmée permet aux molaires de retrouver leur angulation et leurs relations occlusales optimales, ce qui  permet aux cycles de retrouver leur amplitude physiologique…

Les nécessités d’ancrage sont à revoir avec l’emploi de forces faibles, des données informatiques récentes et le plus important:  en utilisant des micro implants en remplacement des ancrages molaires.

Mais plus important, si les arcs sont des verrous de croissance, leur utilisation, en présence d’insuffisance faciale, peut être responsable secondairement, syndrome d’apnées occlusives du sommeil, SAOS (Bonnet 2010).

Il semble qu’en dépassant les approches trop mécanistes, la prise en compte précoce de la croissance doive devenir un objectif prioritaire des techniques ODF, lorsque des insuffisances faciales sont diagnostiquées tôt. C’est à dire en denture lactéale ou mixte, lors de l’apparition des couples premières molaires.

En ODF comme dans les autres disciplines l’évolution rapide des connaissances et des techniques et de leurs protocoles, indiquent que l’on ne doit pas être prisonnier d’une seule technique.

Mais que l’on doit d’abord fixer les objectifs thérapeutiques  et que pour les atteindre ensuite on doit pouvoir changer les protocoles techniques en fonction de l’évolution et de l’amélioration des procédures. Cet état d’esprit  est celui de la société bioprogressive (Ricketts) avec ses fameuses trois questions Quoi? Pourquoi, Comment?, qui représente un mode de fonctionnement et un bel exemple à suivre.

C’est dans cette orientation qu’a été introduite la théorie  organo-fonctionnelle de l’occlusion(Le Gall 2010).

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