Occlusion sur Implants

-E-  OCCLUSION ET PROTOCOLES SUR IMPLANTS

En fonction des cas cliniques et du système d’implants, certains des protocoles prothétiques sont identiques à ceux des dent naturelles (DVO, Relation intermaxillaire, empreintes…), certains doivent être adaptés (réglage de l’occlusion statique et dynamique, empreintes…), d’autres sont différents (gestion des composants implantaires, transvissage…) Les systèmes implantaires ont des protocoles qui vont du plus simple au plus complexe, avec  l’utilisation d’un nombre important de composants implantaires, sans qu’il y ait une relation évidente avec le niveau de qualité des résultats.
 La simplicité doit être privilégiée: c’est plus rapide, plus efficace et moins onéreux.

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Fig. E7 Restauration implantaire unitaire esthétique et bien équilibrée, sur une première molaire mandibulaire, avec une face occlusale  équilibrée de façon similaire à celle d’une dent dans naturelle. La prothèse est en place depuis plusieurs mois.

 

Pause d’une restauration complète provisoire fixe immédiatement après l’insertion des implants.
L’équilibration occlusale  initiale se limite à obtenir immédiatement après la pause un maximum de contacts simultanés en OIM, qui doivent être de même intensité et bien distribués sur l’arcade . Il apparaît difficile d’en faire plus, sans allonger excessivement la séance.
Il est demandé aux patients de proscrire une alimentation dure, pendant deux à trois semaines.  Plus tard, sur la prothèse d’usage, l’occlusion sera équilibrée pendant la mastication et la déglutition.

Fig. E8: Sur une prothèse immédiate étendue, si nécessaire, l’équilibration peut-être améliorée dans les rendez-vous suivants.Les étapes du protocole à suivre pour l’équilibration finale son résumées sur la figure.  Ils doivent être suivis dans cet ordre.

les étapes de l’ajustement occlusale sur la prothèse d’usage commencent par le choix de la dimension verticale et l’enregistrement de la relation Intermaxillaire en utilisant une butée antérieure et à la position optimale de la langue.
Le position naturelle d’occlusion en OIM est utilisée plus de 1000 fois par jour pendant la déglutition.
Cette position d’occlusion est un calage qui permet le  déclenchement de l’onde péristaltique de déglutition qui transfère le bolus vers l’estomac.

Fig. E9 Après une approche approximative et des tests sur la prothèse transitoire, le choix final de la dimension verticale est réalisé sur l’armature.

En complément de critères esthétiques faciaux et morphologiques, le choix de la dimension verticale est déterminé à partir de tests phonétiques de prononciation du S, associés à la réalisation de plusieurs déglutitions avec la pointe de la langue en appui palatin antérieur. C’est une butée réalisée sur l’armature qui va assurer le calage vertical. Elle est progressivement adaptée a en hauteur jusqu’à la dimension verticale retenue en position de déglutition. Cette position doit préserver un espace libre, même minime, avec la posture de repos. Ensuite la butée sert également à l’enregistrement de la relation mandibulo-maxillaire.

Pour une restauration fixe l’enregistrement de la relation était en maxillaires Obéit obéit à un protocole très précis. Plusieurs types de matériaux d’enregistrement peuvent être envisagés mais il est préférable d’utiliser de la cire Moïco® bien  ramollie dans de l’eau chaude jusqu’à la consistance d’un beurre tendre. Le patient doit fermer lentement sans aucune résistance de la cire et sans aucune pression des muscles élévateurs pour obtenir la position exacte de la mandibule. Si  le matériau d’enregistrement, trop dur, présente une résistance à la fermeture, la prothèse sera en surcontacts postérieur. Si la fermeture est réalisée sous pression musculaire la prothèse sera en sous-contacts postérieur.

L’utilisation de cire reste préférable car elle s’adaptera mieux au micro bulles ou léger défauts de l’empreinte antagoniste.

Fig. E10 Des matériaux spécifiques d’occlusion en Silicone peuvent être utilisés pour l’enregistrement. Mais prudence, car ces matériaux sont très précis et s’il persiste des bulles résiduelles sur le modèle opposé, le matériaux d’enregistrement ne se positionnera pas correctement sur ce modèle.

Sur une restauration complète fixe le protocole langue-butée est pertinent pour déterminer la dimension verticale et l’enregistrement de la relation mandibulo-maxillaire. Lorsque la dimension verticale est déterminée, son enregistrement simultané avec la relation inter-maxillaires est réalisé à l’aide de la butée et de deux bandes latérales de cire Moico®.

Fig. E11  Utiliser simultanément deux bandes de cire pour enregistrer la relation inter- maxillaires, afin de permettre à la langue de se déplacer facilement vers le palais. L’utilisation d’une plaque de cire traversant le palais ne permet pas à la langue de prendre sa position optimale contre celui-ci. Et dans ce cas la relation inter-maxillaire est inexacte.

Lors de la mise en place de la restauration le protocole langue-butée est utilisé pour équilibrer l’occlusion de déglutition. Un surcontact déflecteur est détecté sur le seconde molaire maxillaire droite(fig.E12b). Il est soigneusement supprimé par soustraction légère. L’OIM de déglutition est maintenant bien équilibré (figure de droite).

 

Fig. E12 Le papier coloré d’occlusion doit être placé simultanément des deux côtés. S’il n’avait été était placé que d’un seul côté il en serait résulté un déplacement de la mandibule vers le côté où il aurait été placé. 

La mastication et maintenant testée sur du papier d’occlusion. Un surguidage en sortie de cycle est visible sur la seconde molaire maxillaire droite ( à gauche photo a). elle est soigneusement éliminée. Sur les photos centrales, les guidages sont maintenant bien équilibrés pour une mastication du côté droit (b) et du côté gauche (c). La dernière étape consiste à vérifier l’incision qui est bien équilibrée, avec un faible recouvrement. Le technicien qui a réalisé ce travail connaissait  bien l’occlusion fonctionnelle. Il y a eu très peu de corrections lors de la pose, ce qui est très rare…

Fig. E13 Les surface corrigées doivent être soigneusement polies. Le traitement de ce cas est alors terminé.

ÉQUILIBRATION OCCLUSALE DES IMPLANTS: PRINCIPES DIRECTEURS 

En présence d’une restauration fixe complète sur implants connectés; les règles d’équilibration occlusale sont identiques à celles des dents naturelles. Parce que sur une restauration étendue, la connexion rigide permet de partager la charge occlusale sur la prothèse entière tout en réduisant ou en supprimant les conséquences des surplombs et des bras de levier sur l’os périphérique des implants sous jacents.

Mais lorsque des implants indépendants et des dents naturelles coexistent sur la même arcade, deux situations principales doivent être prises en compte:

La première:

L’implant ne possède pas de ligament résiliant comme les dents et dans ces conditions lorsque l’implant est ostéo-intégré dans un os de bonne qualité ou ayant fait son adaptation, le protocole clinique est le suivant:

Sous une pression occlusale légère : les contacts sur l’implant doivent être plus légers que sur les dents naturelles voisines.

Afin que lors la mastication et la déglutition avec des forces occlusales plus élevées, les contacts et guidages soient  bien équilibré avec les dents naturelles voisines.

Quand un implant est ostéo-intégré dans un os cortical ou de bonne propreétés mécaniques, il est capable de supporter et de partager toutes les forces fonctionnelle sans aucune restriction.

Cette procédure doit prendre en compte la mobilité dentaire propre à chaque patient. Si les dents naturelles ont une grande mobilité clinique, il peut être nécessaire de faire une contention extensive et/ou de faire une connexion rigide entre dents et implants, ou de traiter comme ci-dessous:

La seconde:

Lors de de la première l’équilibration occlusale d’un implant posé dans un os non adapté ou de mauvaise qualité,  l’objectif initial est de n’appliquer sur l’implant que des forces de stimulation légères et bien réparties pour favoriser et accélérer l’adaptation de l’os périphérique, sans aucune surcharge incontrôlée qui pourrait être responsable de perte osseuse.

En prenant en compte l’usure naturelles des dents, ce résultat peut être obtenu en faisant en sorte qu’en fin d’équilibration 1 ou 2 films d’occlusion (soit de 20 à 40µm) puissent coulisser entre l’implant et ses antagonistes.  L’épaisseur des films à interposer dépend de la mobilité clinique des dents voisines. Il peut dans certains cas être supérieur aux 2 films préconisés.

En excluant les usures résultant de parafonctions de type bruxisme ou autres et les pertes de substance résultant de biocorrosion, la perte annuelle moyenne par usure de l’émail a été mesurée à une perte de hauteur de 122µm sur 3 ans, soit 40µm par an soit 0,4mm tous les 10 ans et 2mm sur une période de vie de 50 ans. Ce n’est pas négligeable et beaucoup plus important lors des bruxismes et en présence de biocorrosion. Lorsque ces pertes affectent les arcades entières elles ne sont pas compensées par l’extrusion, ou par une croissance continue des dents (la croissance continue des dents n’existe pas dans l’espèce humaine). 

Lorsqu’une dent naturelle n’a aucun antagonisme elle s’égresse progressivement avec tout son parodonte. Une arcade en occlusion avec des stimuli occlusaux permanents ne réagit pas de la même manière. Par ailleurs, nous savons que les augmentations de la dimension verticale mêmes modérés, de moins de 5 mm, sont suivis par une légère ingression des dents, mais sans jamais revenir à la situation initiale.
Il est donc hautement probable qu’une usure lente et progressive, mais conservant ses stimuli occlusaux, ne se traduise ni par une égression, ni par une ingression des dents.

En prenant en compte l’usure naturelle, le faite d’équilibrer une restauration implantaire en lui conservant des contacts  et guidages  très léger  sur la face occlusales permet généralement d’observer dans l’année qui suit un retour progressif à une occlusion fonctionnelle équilibrée entre l’implant et les dents voisines, par l’usure naturelle de ces dernières et peut-être par un léger déplacement de la dent antagoniste du à l’adaptabilité ligamentaire. Cette procédure se traduit donc par une évolution parallèle de l’adaptation osseuse périphérique et de la mise en charge occlusale progressive, sans aucun risque de surcharge.
Le suivi de l’occlusion, lors des contrôles réguliers, a permis d’observer régulièrement ce retour progressif en occlusion, parallèlement au renforcement de l’os (chapitre suivant)et la validité du protocole.

Fig. E14: Lorsqu’un implant est ostéo-intégré dans un os cortical ou de bonne qualité il est capable de supporter et de partager toutes les forces occlusales fonctionnelles avec les dents voisines. Ce qui n’est pas le cas au moment de la première mise en charge et de l’équilibration dans un os de qualité médiocre et non adapté. Le protocole à suivre est alors différent

Sur la restauration fixe implants-portée (E15) le mouvement classique de latéralité permet de voir une interférence sur la seconde prémolaire gauche maxillaire. Après correction par soustraction, le réglage dynamique est terminé, selon le protocole classique, car la canine supporte seule le mouvement de latéralité.

Fig. E15: Lors du mouvement de latéralité, seule une partie très limitée de l’enveloppe fonctionnelle est vérifiée. Une interférences importante est matérialisée et corrigée sur la 2ème prémolaire. L’équilibration classique est terminée. Une règle théorique a été respectée…. 

Cependant un test de mastication (E16 cliché du centre) montre sur les face occlusales des guidage non coordonnés et traumatiques. La protection canine n’existe pas pendant la mastication. L’image de droite montre des guidages de mastication coordonnés et harmonieux, après équilibration. Les forces appliquées sur la prothèse, sont maintenant bien partagées et non traumatiques. La mastication est redevenue possible.

Fig. E16 : …mais en fait les guidages fonctionnel de mastication ne sont pas équilibrés. C’est seulement la simulation de la mastication qui permet de révéler et d’équilibrer l’enveloppe fonctionnelle révélant une incoordination des guidages, avec des surguidages corrigés par soustraction comme dans ce cas. Plus généralement ce sont des sous guidage qui doivent être corrigées par addition est parfois nécessitent un retour au laboratoire.
Malheureusement les articulateurs classiques n’ont pas la capacité de reproduire les cycles de mastication et l’ajustements final doit toujours être réalisé dans la bouche du patient. Lorsque l’équilibre est atteint le cycle retrouve à nouveau sa forme optimale immédiatement et sans apprentissage.

 

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