Physiologie de la déglutition

-B-  PHYSIOLOGIE de la DÉGLUTITION

Lorsque le bolus est préparé, il est rassemblé sur le dos de la langue et dirigé vers l’isthme du gosier pour être dégluti. Parallèlement les dents viennent en OIM pour assurer la stabilisation de la mandibule. Cette dernière devient alors un point d’appui qui permet aux muscles hyoïdiens de réaliser une élévation-abaissement de l’os hyoïde, ce qui permet le déclenchement de l’onde péristaltique qui transfère le bolus vers l’estomac. Pour les nouveaux nés et les patients édentés, c’est la langue, interposée entre les arcades qui sert de support à la déglutition.

Fig. B2 Pendant les phases buccales et pharyngiennes de la déglutition la mandibule reste fixe, maintenue en contacts d’intercuspidation maximale (Pameijer et col. 1970) par la contraction bilatérale des muscles masséters et temporaux et ptérygoïdien médian. Elle sert alors de point d’appui au muscle mylo-hyoïdien dont la contraction participe à l’élévation de la langue et provoque celle de l’os hyoïde(Fig B2). L’OIM est physiologiquement antérieure à la position de relation centrée, chez 90% à 98% (Posselt 1968, Joerger 2005).

La première phase buccale (Fig. B2) résulte de l’action combinée des muscles élévateurs de la mandibule, des muscles intrinsèques de la langue, des muscles de la face et de l’oropharynx (Menekratis 1998, Le Gall et Lauret 2008).Lorsque la préparation buccale est terminée, la pointe de la langue se situe en appui palatin antérieur et le bolus est rassemblé sur le dos de la langue, puis dirigé vers l’isthme du gosier pour être dégluti. Parallèlement les dents viennent en OIM pour assurer la stabilisation de la mandibule. Cette dernière devient alors un point d’appui qui permet aux muscles hyoïdiens de réaliser une élévation- abaissement de l’os hyoïde, ce qui permet le déclenchement de l’onde péristaltique qui transfère le bolus vers l’estomac.

La phase buccale de la déglutition se réalise sous l’action conjuguée des muscles masticateurs et linguaux, mais aussi des muscles faciaux (Menekratis 1998, Le Gall et Lauret 2008) et des muscles sus- et sous-hyoïdiens.

Grâce au calage occlusal précoce, obtenu par le recrutement des élévateurs, la mandibule devient un point d’appui, qui permet aux muscles sus et sous hyoïdiens de réaliser une élévation-abaissement de l’os hyoïde. C’est ce mouvement qui déclenche l’onde péristaltique déplaçant le bolus vers l’estomac.

Ce calage occlusal en Occlusion d’Intercuspidie  Maximale se réalise en équilibre neuro-musculaire, plus de mille fois par jour (Lear et coll., 1965).

Chez l’enfant, les stimulations fonctionnelles, constantes provoquées par la déglutition, entre autres au niveau articulaire, permettent l’installation progressive, pendant la croissance, d’une corrélation anatomique directe entre occlusion dentaire, équilibre neuro-musculaire et position articulaire de déglutition.

Le rôle et la position de la langue sont essentiels à une déglutition physiologique (Fontenelle et Woda 1993, Bonnet 1992, Bonnet 1993, Fournier 1991). Sa malposition, chez l’enfant, est constamment associée à des dysmorphoses et des troubles de croissance. La rééducation fonctionnelle (Fournier 1991, Deffez et al 1995 ) et le repositionnement lingual précoce permettent de prévenir les conséquences pathologiques en réorientant la croissance. Une des clés de la rééducation est donc d’obtenir au repos une position haute et centrée de la langue, la pointe en appui contre la partie antérieure du palais, contre l’arrière de la papille médiane palatine, juste derrière les incisives centrales maxillaires (Fontenelle et Woda 1993, Fournier 1991). C’est la position qu’elle occupe normalement au début de la phase buccale de la déglutition, qui met les muscles impliqués en conditions de déglutition et permet le déroulement physiologique de la déglutition.

Dans ces conditions l’occlusion d’intercuspidie maximale et l’occlusion de déglutition obtenue chez l’adulte ne forment qu’une seule entité. Cette OIM de déglutition est constante et peut donc être considérée comme une position de référence. Cette donnée est individuelle et ne peut pas être « standardisée », ni généralisée et appliquée à partir de valeurs moyennes.

En s’appuyant sur ces données, nous allons décrire un protocole clinique autodéterminé par le patient, plus physiologique et plus fiable, permettant de caler l’O.I.M., en accord avec l’équilibre de déglutition, sans avoir recours aux manipulations (Le Gall et coll. 2010). En effet, les données d’axiographie (Joerger 2005; Joerger et coll., 2012) montrent que ce calage occlusal de déglutition n’est pas situé dans une position articulaire de Relation Centrée (quel que soit l’opérateur, le type, et la force de manipulation), mais que la mandibule trouve son équilibre dans une position plus ou moins antérieure à la RC, en fonction de la résilience propre à chaque patient et de sa dynamique d’entrée de cycle masticatoire. Il est donc permis de s’interroger sur la pertinence de ces techniques de manipulation pour retrouver la position articulaire fonctionnelle de référence propre à un patient (Romeroski, 2006).

Pour vérifier ou retrouver la position mandibulaire naturelle de déglutition de l’adulte, deux techniques complémentaires, déjà utilisées de façon séparées depuis de nombreuses années, vont être associées de façon simultanée:

  • la technique de déprogrammation des patients dentés, à l’aide d’une butée antérieure maxillaire, décrite par Le Guern en 1987, utilisée en occlusodontie adulte depuis plus de 25 ans, mais avec une forme de butée et un protocole modifiés progressivement (Le Gall et col 2010).
  • Le placement optimal de la langue en posture de déglutition.

La Posture Mandibulaire de déglutition (Le Gall et Lauret 2011)

Le point de départ de tous les mouvements mandibulaires est la position de repos du patient. C’est une Posture physiologique de référence, stable et répétitive, lorsqu’il n’y a pas de perturbations du système neuro-musculaire. Le chemin de fermeture qui lui est associé mène à l’OIM qui assure le calage occlusal de la mandibule pendant la déglutition (Pameijer et al., 1970, Fontenelle et Woda,1993), et le maintien de l’étage inférieur de la face. Ajoutons que c’est autour de l’OIM que sont organisés tous les cycles de mastication.

Si  l’OIM est instable ou perturbée par un contact prématuré, un mécanisme central d’adaptation déplace la mandibule vers une autre position plus stable. La position de repos est alors modifiée en fonction de cette nouvelle OIM adaptative. Le tonus postural minimum de repos, n’est plus en équilibre neuro-musculaire symétrique.

Cette posture adaptative peut résulter d’autres étiologies, que les interférences occlusales, comme par exemple: les usures et érosions progressives des structures dentaires, les lésions dentaires et articulaires, les traumatismes accidentels, les contractures musculaires associées à des troubles comportementaux, psychosomatiques, ou centraux (bruxisme), les troubles posturaux, et les anomalies de la posture et de la dynamique linguale.

La simple analyse de l’occlusion ne permet pas de détecter ces éventuelles malpositions mandibulaires. car le patient ferme spontanément dans sa position d’occlusion adaptative.

Plusieurs méthodes d’inégale valeur ont été développées pour essayer de retrouver la position de repos physiologique.

Celle que nous préférons consiste à utiliser un déprogrammateur maxillaire incisif ne comportant qu’un seul contact antérieur médian, permettant de supprimer toutes les autres informations proprioceptives (Wesberg et al 1983) émanant des mécanorécepteurs parodontaux (le jig introduit par Lucia en 1983 avait un objectif différent: chercher la RC sans manipulation).

Le port quelques minutes de cette butée antérieure (Le Guern 1987), permet ainsi de déprogrammer les réflexes d’évitement ou d’adaptation mis en œuvre par le Système Nerveux Central, à partir de la représentation corticale très précise de l’anatomie dentaire, des contacts et des guidages occlusaux (Netter, 1991).

L’annulation des réflexes acquis et le relâchement musculaire, consécutifs au port de la butée, permettent un repositionnement de la mandibule par rapport au crâne et donc la fermeture directe sur le contact prématuré, qui peut ensuite être retouché. A moins que les responsables de cette situation   soient les dents voisines en sous-contact qui devront alors être restaurées par addition.

Les déplacements de la mandibule se réalisent sous l’action agoniste et antagoniste des muscles masticateurs et hyoïdiens. Ils sont recrutés collectivement de façon sélective lors des fonctions orales, des parafonctions et des mouvements volontaires. Les mouvements linguaux dépendent également d’un mode de recrutement similaire, sauf pour la pointe qui peut être mobilisée sous l’emprise de la seule volonté du patient.

Le rôle et l’incidence de la posture linguale sur la position de la mandibule a largement été négligée en occlusodontie adulte et n’a pas été prise en compte dans le protocole proposé par J.-Y. Le Guern.

Fig. B3: Tests à réaliser avec sa propre langue, pour bien comprendre l’incidence de la posture linguale sur le positionnement de la mandibule.

 Fig2-F PostFig. B4: La position de repos et l’OIM sont reliées par le chemin de fermeture. Si l’OIM est modifiée, la position de repos et le chemin de fermeture sont également modifiés. Cette modification peut être d’origine traumatique ou pathologique,  mais elle peut aussi être la conséquence de l’usure dentaire naturelle, du bruxisme ou de manipulations inadéquates…

Pour bien comprendre l’asservissement de la mandibule à la posture linguale, il est possible de réaliser quelques tests simples: Si une déglutition est réalisée avec la langue maintenue appuyée contre la partie antérieure du palais, la fermeture se fait directement en OIM. Si la langue est plaquée contre un secteur maxillaire droit ou gauche, lors d’un test de déglutition, il y a des contacts unilatéraux du côté ou est située la langue, car la mandibule s’est déplacée vers ce côté. De même si la pointe de la langue est retournée vers le voile du palais, lors d’un essai de fermeture, la mandibule recule et les premiers contacts enregistrés se situent en arrière de l’O.I.M. Ils sont suivis d’un glissement postéro-antérieur sagittal symétrique de la mandibule vers l’O.I.M. La mandibule suit le déplacement de la langue dans la même orientation. Ceci est constant et vérifiable dans les trois plans de l’espace.

On peut en déduire que les vérifications de la relation mandibulo-maxillaire avec une mauvaise posture linguale seront plus ou moins faussés en fonction de la proximité ou de l’éloignement de la langue de sa position optimale.

  • La butée seule ne prend pas en compte la posture linguale.
  • La posture linguale seule ne permet pas la suppression complète des engrammes d’adaptation.

C’est pourquoi la prise en compte simultanée du protocole de la butée antérieure et de la posture linguale sont complémentaires et nécessaires pour accéder à la position naturelle de la mandibule lors de la déglutition et pouvoir vérifier l’équilibre du calage occlusal, dans cette position .Fig. B5: La clé pour trouver la position naturelle de déglutition de la mandibule est d’associer une technique de déprogrammation des engrames d’adaptation et de mettre la pointe de la langue en posture de déglutition. 

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