Déglutition : Protocole Clinique

-B-   PROTOCOLE CLINIQUE (Le Gall et al 2010, Le Gall et Lauret 2011, Le Gall 2013)

Note: En faisant un double clic sur les vidéos, elles apparaîtront en plein écran.

Fig. B6 a,b: Ces deux vidéos cliniques montrent le protocole de detection d’un contact prématuré sur le chemin de fermeture physiologique de déglutition, en associant une butée antérieure modifiée et la posture linguale optimale. 

Butée site B7

Fig. B7a,b,c: La butée ear réalisée en Revotek®, composite spécifique de GC. La Polymérisation commence par la surface occlusale, elle est suivie des surfaces extérieures. La butée peut être très légèrement pressée entre deux doigts pendant la polymérisation de l »intrados qui est réalisée ensuite.  Car, la butée doit se maintenir seule sans tomber après polymérisation (pour éviter la contraction des élévateurs lors de sa remise en place, si elle tombait).

Fig. B10a  : Occlusion clinique adaptative   Fig. B10b  : Une butée antérieure est portée de 1 à 4 minutes, sans pression musculaire, avec un seul contact opposé, médian et non déviant. Ce qui permet d’annuler les engrammes d’adaptation et de relaxer les muscles élévateurs. Fig. B10c: Le patient ferme directement sur le contact prématuré. La butée doit être replacée immédiatement pour éviter la réactivation des engrammes d’évitement.

Lors de l’analyse occlusale au fauteuil, pour tester l’O.I.M., le patient doit être placé dans une posture compatible avec la déglutition d’aliments. Debout, assis, ou très légèrement incliné en arrière, avec un port naturel de la tête, sans rotation antéro-postérieure ou latérale, en évitant une position allongée sur le dos (décubitus dorsal) où la déglutition est plus difficile (la déglutition nocturne de salive pratiquée dans cette position est souvent réalisée sans contacts dentaires). Néanmoins, si le patient est placé sur le fauteuil en position semi-allongée, il est impératif que la tête ne soit pas basculée en  arrière, mais maintenue dans l’axe du corps, avec la langue en appui antérieur contre le palais.

Le port préalable, 1 à 5 minutes et sans pression interdentaire, de ce déprogrammateur antérieur avec un seul contact antagoniste médian (fig. B9,B10) permet la décontraction musculaire et la déprogrammation de la mémoire de fermeture précédente, en supprimant tous les autres contacts d’O.I.M. Pendant ce laps de temps, le positionnement de la pointe de la langue en appui ferme contre la région palatine rétro-incisive médiane (fig. B3), associé à quelques exercices de déglutition, permet de mettre la mandibule et les muscles de la langue et l’oropharynx, en situation de déglutition (fig.B5). Le positionnement optimal peut être obtenu, par étapes, en entraînant le patient à partir de la phrase suivante : « Placez le dessus de la langue au centre, au contact avec le palais… la pointe en avant… en appui ferme contre les papilles palatines, juste derrière les incisives supérieures ».

Lorsque la décontraction musculaire est obtenue, la pointe de la langue est maintenue en appui palatin antérieur, pendant le retrait de la butée, bouche entr’ouverte. Le patient doit alors élever doucement la mandibule, sans pression musculaire, jusqu’au premier contact et indiquer sa position à l’aide d’un doigt. L’opération, renouvelée une seconde fois, doit confirmer la première indication. L’éventuelle malocclusion peut ensuite être objectivée, par la même procédure, en interposant simultanément entre les deux secteurs latéraux des bandes de papier marqueur très fin (15-20μm).

Fig. B10d: Règles de correction d’un contact déflecteur sur le trajet de fermeture. Les points de contacts en OIM doivent être préservés. La correction doit être réalisée sur la surface de glissement vers l’OIM. En cas d’ingression/égression, elles doivent être corrigées en rétablissant les courbes de Spee et Wilson. Les dents opposées doivent également  être alignées sur les courbes. Ne pas oublier qu’un sous-contact peut aussi être déflecteur pour la mandibule.

Si les contacts sont multiples, simultanés et harmonieux, la position de déglutition est en équilibre neuro-musculaire et la réinitialisation de la mémoire de fermeture s’effectue dans la même position d’occlusion.

Si le contact est unique c’est l’analyse occlusale des dents voisines qui déterminera s’il y a un surcontact déflecteur ou un sous-contact des dents voisines sur le chemin de fermeture. Après chaque test de fermeture, la butée doit être immédiatement remise en place, en contact antagoniste mandibulaire avec la langue au contact du palais, pour éviter au patient de reprogrammer sa mémoire de fermeture antérieure.

Lorsque la ou les corrections sont effectuées (addition ou/et soustraction) le chemin de fermeture de déglutition doit mener à des contacts en O.I.M. bien calés et équilibrés.

Si à ce stade, la pointe de la langue est retournée vers la partie postérieure du palais (fig. B3), la mandibule recule dans une position de RC  et lors de la fermeture il doit y avoir un glissement symétrique vers l’O.I.M. Il ne s’agit pas d’interférences mais de versants antirecul qui délimitent l’enveloppe postérieure des cycles de mastication tout en protégeant des articulations (Le Gall et Lauret, 2011). Si le glissement n’est pas symétrique, la retouche est proscrite à priori, car ces versants de glissements sont la limite postérieure transversale des guidages d’entrée de cycle des dents postérieures.

Ce n’est que lorsque la mastication aura été simulée et réglée (généralement par addition) qu’un nouveau test de rétrusion dans le plan sagittal évaluera si les entrées de mastication des deux côtés sont en équilibre symétrique ou sinon, qu’une éventuelle correction par addition du versant de glissement en sous-guidage devra être effectuée.

Au moindre doute, la relation mandibulo-maxillaire de déglutition peut être enregistrée au fauteuil et les moulages montés sur un articulateur conventionnel, pour une analyse occlusale, préalable à toute retouche.

Lorsque l’occlusion de déglutition est calée et équilibrée, l’utilisation de la butée n’est plus nécessaire, mais le placement de la langue en position antérieure, haute et centrée reste la règle lors d’éventuels tests ultérieurs de fermeture.

Note 1:
Si un déséquilibre de la posture corporelle est suspecté, il est suggéré de faire une première vérification du chemin de fermeture avec le patient assis ou semi-allongé avec la composante de posturale désactivée, puis d’effectuer une seconde vérification avec le patient debout et la composante posturale réactivée. Si les contacts occlusaux sont différents, il y a une interférence entre la posture générale et l’équilibre postural de la mandibule. Dans ce cas, après équilibration en position semi-allongée ou assise, le patient doit consulter un posturologue et après traitement, le chemin de fermeture doit être vérifié à nouveau immédiatement.  

Note 2: Ce protocole peut être appliqué à d’autres utilisations:
Pour enregistrer la relation inter-maxillaire et pour l’analyse occlusale sur articulateur et les réalisations prothétiques.
Si la dimension verticale est perdue, le protocole butée antérieure+ position de la langue, associé à plusieurs déglutition et à des tests phonétiques (similaires à celles des prothèses complètes), permettra de retrouver la dimension verticale et de l’enregistrer.
La dimension verticale est une variable personnalisée et située dans une fourchette de normalité. Les changements de la dimension verticale, de moins de 5 mm, sont généralement bien supportés par l’appareil neuro-musculaire (Moreno et Okeson 2013). Personnellement, chez les sujets dentés, nous limitons le changements de DV à une valeur légèrement inférieure à hauteur de l’espace libre de repos, pour ne pas désorganiser les équilibres neuro-musculaires. Si l’augmentation de DV est insuffisante, une seconde augmentation est réalisée quelques semaines plus tard, lorsqu’un nouvel espace libre de repos se sera recréé.

Résumé: Protocole d’utilisation du positionnement de la langue simultanément à une butée antérieure modifiée:
– Porter de 1 à 5 minutes,
– Un seul contact  antagoniste, non déflecteur, antérieur et médian ,
– Porter sans pression,
– Maintenir la pointe de la langue en appui contre la partie antérieure du palais,
– Effectuer quelques déglutitions,
– La butée est ensuite retirée bouche entre-ouverte et le patient élève alors lentement la mandibule jusqu’au premier contact. Il indique sa position à l’aide d’un doigt. Réalisée une seconde fois, la procédure doit donner le même résultat. Le papier marqueur peut ensuite être positionné, simultanément des deux côtés pour matérialiser le premier contact.

-a-                               -b-                              -c-                                  -d-

Fig. B10e:  (a) Cas clinique montrant la correction d’un sous-guidage d’entrée de cycle lors de la pause de la restauration de 16. Après correction, les guidages d’entrée de 16 sont équilibrés avec celui de la face méso-palatine de 14.  (b) Autre cas. Les 2 guidages d’entrée de cycle de 14, sont les seuls actifs, ceux de 15 et 16 sont en sous-guidage et doivent être restaurés par addition. Les sorties de cycle sont équilibrées.  (c) Schéma général de ces situations cliniques. lire ci-dessous. (d) Vérification du chemin de fermeture, à l’aide d’une butée antérieure et de la posture linguale. Le contact déflecteur postérieur doit être supprimé par soustraction en conservant le point support d’OIM, avant l’ajustement de la mastication.

Note 3 : La vérification des surfaces fonctionnelles de mastication simultanément à l’analyse sur le chemin de fermeture est souvent nécessaire. Le versants mésio palatin des premieres prémolaires supérieures apparait souvent comme un contact prématuré sur le chemin de fermeture, lors des manipulations classiques. Bien vérifier avant de les rechoucher qu’il ne s’agit pas d’un guidage d’entrée de cycle du même coté associé ou pas avec des guidages d’entrée postérieurs minorés. Ou dans le cas de cycles frontaux (classes II d’Angle division 2) d’un guidage d’entrée équilibré avec le coté opposé. Ces guidages sont physiologiques. Ils participent à la protection des structures articulaires avec les autres guidages d’entrée de cycle et ils maintiennent le jeu fonctionnel postérieur à l’OIM, nécessaire à l’entrée de cycle du même côté. La vérification du jeu fonctionnel postérieur à l’OIM, dans le plan sagittal, est réalisée en retournant d’abord la pointe de la langue vers le voile du palais. lors du glissement vers l’avant qui va suivre, il peut apparaitre une asymétrie du guidage. Avant toute soustraction du côté apparaissant en surguidage, bien s’assurer que l’autre côté n’est pas en sous-guidage et ne nécessite pas une adjonction. L’addition est toujours préférable à la soustraction, car elle est réversible et ajustable.

 

Bibliography

  • Le Gall M. G. Physiologic balancing of Occlusion Part one.: How can swallowing occlusion be adjusted? Rev. Odont. Stomat. Sept. 2013; 42:198-210 (English and French published article)
  • Le Gall M. G. Physiologic balancing of Occlusion Part two : How to adjust posterior occlusal faces?.  Rev. Odont. Stomat. Nov. 2013; 42: 243-257 (English and French published article)
  • Le Gall M. G., Lauret J. F. (†).  Book : 3rd edition enriched, 2011 “The occlusal function: clinical implications“ (French edition only) Editions CDP.2011 Paris  www.editionscdp.fr/
  • Le Gall M.G., Joerger R, Bonnet B.  Où et comment situer l’occlusion des patients ? Relation centrée ou position de déglutition guidée par la langue ?   Cah. Prothèse 2010; juin 150: 33-46
  • Le Guern J.Y. Etude expérimentale de la répétitivité des contacts occlusaux sur le chemin de fermeture lors de l’élévation mandibulaire. Intérêt clinique Thèse Sc. Odontol. 3° Cycle, Nantes, 1987. Cat 1
  • Moreno I., Okeson JP  Dysfonctionnement de l’Appareil Manducateur et Dimension Verticale d’Occlusion : revue de littérature   Réalités Cliniques 2013 vol 24 N°2 p 93-98  (TMJ and Vertical Dimension of Occlusion, literature review)