Déglutition : Concepts Classiques

-B-  CONCEPTS CLASSIQUES, ÉVOLUTION des PROTOCOLES

 

RELATION MANDIBULO-MAXILLAIRE

Suite à l’introduction de la radiologie dentaire, à partir des années 1920, les recherches menées en Californie par Mac Collum, sur les premières tomographies des ATM, l’ont conduit à prendre comme référence inter-maxillaire des patients édentés, une relation articulaire « centrée » des têtes articulaires mandibulaires dans les fosses temporales. Par la suite, cette relation centrée (RC) est devenue le concept fondateur de l’école gnathologique, qu’il a initiée avec Stallard (Mac Collum 1939)au sein de la société gnathologique de Californie.

Fig. B11: La pratique d’une manipulation a été le moyen habituel , de recherche de la relation inter-maxillaire des patients édentés. Cette méthode donnait des résultats acceptables, car les erreurs potentielles d’enregistrement étaient compensées par un léger déplacement des bases prothétiques sur les muqueuses souples. C’est totalement différent chez les patients dont les dents  fixes ont une proprioception élevée.

Cette référence est toujours utilisée pour la réalisation des prothèses amovibles complètes, où les éventuelles erreurs occlusales sont compensées par un léger déplacement des bases prothétiques posées sur des muqueuses souples. En revanche, son application aux sujets dentés, dont la position des dents est fixe, et sa mise en concordance précise avec l’occlusion d’intercuspidation maximale (OIM) du patient ont généré de nombreux déboires cliniques, donnant lieu à des controverses qui ont débouché sur plusieurs définitions différentes de cette position. La règle du calage tripodique de l’occlusion en RC a également été modifiée par l’introduction de concepts additionnels, comme le « short centric », le « long centric », le « wide centric » et enfin le « freedom in centric », reflétant un malaise à la fois conceptuel et clinique.

Ces controverses sont loin d’être éteintes aujourd’hui. En effet, le concept de concordance de cette position articulaire avec l’OIM n’est pas conforme aux données physiologiques de la déglutition où c’est la langue et les muscles hyoïdiens qui déterminent la position mandibulaire, et de la mastication qui a besoin, entre autres, de jeu fonctionnel postérieur pour s’exprimer.

Les données anatomiques (Sicher H, Dubrul 1975) ainsi que plusieurs études ont mis en évidence que l’OIM n’est pas confondue avec la relation centrée  (Ingervall 1964), mais qu’elle est plus antérieure chez plus de 95 % des patients (Posselt 1968, Joerger 2005), démontrant ainsi que la RC, même dans sa dernière définition (CNO 2001), ne peut pas être considérée comme une référence clinique à utiliser systématiquement chez tous les patients . D’autant que l’écart entre ces deux positions peut être important. Par exemple, une étude chez l’enfant (Melikian et al 1993) trouve une différence moyenne de 3mm entre ces 2 positions,  avec 12 mm pour l’écart maximal enregistré. Ces chiffres indiquent en complément que les manipulations ne sont pas pertinentes lorsque les ATM sont immatures.

ATM

Dans les concepts occlusaux habituels, la Relation Mandibulo-Maxillaire (RMM) et l’Occlusion d’Intercuspidie Maximale (O.I.M.) sont situés dans une position articulaire de Relation Centrée (RC) obtenue par une manipulation du patient par l’opérateur (Mac Collum 1939, Weinberg 1972, Dawson 1985). Cependant la déglutition, référence naturelle de l’O.I.M. n’est pas prise en compte par ces techniques (Fontenelle et Woda, 1993 ; Le Gall et coll., 2010 ; Le Gall et Lauret, 2011 ; Joerger et coll., 2012).

Fig. B12: Les surfaces articulaires fonctionnelles sont situées sur les versants antérieurs des têtes articulaires. Or les manipulations ont cherché la référence vers l’arrière…

Fig. B13: En fonction de l’opérateur, du type et de la puissance de  la manipulation  et de la résilience articulaire du patient, la position mandibulaire obtenue est plus ou moins postérieure à la position optimale de déglutition. Une position trop postérieure des têtes articulaires risque d’éloigner les surfaces articulaires de leur position fonctionnelle optimale et bien plus, le concept de RC ne prend pas en compte le jeu fonctionnel nécessaire au bon positionnement des molaires mandibulaires, pendant l’entrée de cycle de mastication, dans une situation latérale et postérieure à l’OIM. Les différentes manipulations situent les RC dans le jeu fonctionnel postérieur à l’OIM ou se situe l’entrée de cycle de mastication.

 

EVOLUTION DES PROTOCOLES

Évolution des protocoles de recherche de la relation mandibulo-maxillaire.

La pratique d’une manipulation plus ou moins forcée est la méthode privilégiée de recherche de la RC chez les patients totalement édentés. Chez les sujets dentés, les échecs cliniques, liés à des occlusions thérapeutiques situées en RC trop postérieure, ont imposé l’évolution des protocoles vers la recherche d’une position plus antérieure obtenue à l’aide de manipulations moins ou non forcées (mais est-ce encore une relation centrée ?), qui restent toutefois très dépendantes de l’opérateur.

Pour éliminer cette dépendance, l’utilisation d’une butée antérieure a été proposée par Lucia (1983) pour situer et enregistrer cette relation articulaire en provoquant, lors de la fermeture, un recul mandibulaire par glissement des incisives médianes mandibulaires sur la pente palatine de la butée, mais sans aucune manipulation. Cette démarche n’a pas apporté plus de satisfactions que les manipulations, car c’est le concept de relation centrée lui-même qui pose problème.

La recherche d’une occlusion en relation « myo-centrée » a été proposée comme alternative (Jeanmonod 1978), sans résoudre le problème de la répétitivité des enregistrements cliniques.

En présence de dents, un concept de butée légèrement différent, associé à un protocole de port spécifique (Le Guern 1987)ont permis la recherche plus fine d’une relation mandibulo-maxillaire en équilibre neuromusculaire, sans engrammes d’adaptation, et une approche plus physiologique de l’OIM. Bien que les enregistrements obtenus soient aisés et répétitifs, les données de la déglutition et du rôle de la langue ne sont pas encore prises en compte dans le protocole d’utilisation de cette butée (ce chapitre a été développé plus haut).Malgré tout la référence majoritaire reste encore le concept de Relation Centrée plus ou moins postérieure. Ce qui dans le cas d’une RC très postérieure peut être problématique, alors qu’une RC non forcée, mais ce n’est plus une RC, se rapproche de la position naturelle sans cependant l’atteindre.

 

Bibliographie

  • Collège national d’occlusodontologie. Commission de terminologie. Lexique d’occlusodontologie. Paris : Quintessence International, 2001:47.
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  • Jeanmonod A. De l’occlusion pathologique à l’occlusion en relation myo-centrée. Cah Prothèse 1978;22:105-126.
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  • Le Gall M.G., Joerger R, Bonnet B.  Où et comment situer l’occlusion des patients ? Relation centrée ou position de déglutition guidée par la langue ?   Cah. Prothèse 2010; juin 150: 33-46
  • Le Gall M. G. Physiologic balancing of Occlusion Part one.: How can swallowing occlusion be adjusted? Rev. Odont. Stomat. Sept. 2013; 42:198-210 (English and French published article)
  • Le Guern JY. Étude expérimentale de la répétitivité des contacts occlusaux sur le chemin de fermeture lors de l’élévation mandibulaire. Intérêt clinique.  Thèse Sc. Odontol. 3e cycle, Nantes, 1987.
  • Lucia V. Modern gnathological concepts-Updated. Chicago: Quintessence Publishing Co,1983:449.
  • Mac Collum BB.Fundamentals involved in prescribing restorative dental remedies. Dent Items 1939;61:522-535, 641-648, 724-736, 852-863, 942- 950.
  • Posselt U. Physiologie de l’occlusion et réhabilitation. Paris : Julien Prélat, 1968:66.- Melikian K,
  • Joerger R, Hedelin G. Axiographie et déterminants de l’occlusion chez l’enfant.  Orthod Franç 1993;64(3):701-712.
  • Sicher H, Dubrul EL. Oral Anatomy. 6th ed. St Louis : The C.V. Mosby Co, 1975:173.
  • Weinberg LA. Correlation of temporomandibular dysfunction with radiographic findings. J Prosthet Dent 1972;28:519-539.
  • Willamson EH. Laminagraphic study of mandibular condyle position recording centric relatin.J Prosthet Dent 1978;39:561-564.