Évolution de l’Os Péri-implantaire

-E-  ÉQUILIBRATION FONCTIONNELLE ET EVOLUTION DU NIVEAU CRESTAL PÉRI-IMPLANTAIRE 

L’objectif de ce chapitre est de chercher évaluer l’impact de la charge ou de la surcharge occlusale sur le niveau de l’os péri-implantaire. Il a été nécessaire d’éliminer d’abord au mieux tous les risques infectieux autour des implants et de comparer la capacité des principaux concepts Occlusaux à  équilibrer et obtenir  des faces occlusales atraumatique sur les implants.

Puis à partir de deux lignes d’implants, de même concept, de faire une comparaison de l’évolution de l’os péri-implantaire entre un groupe équilibré en protection canine et un second groupe équilibré en simulant la mastication réelle.  De façon à savoir s’il existe une corrélation entre le concept occlusal appliqué à une prothèse implantaire et l’évolution du niveau crestal péri-implantaire (Le Gall et Le Gall JPIO Jan-Feb 2016).

 

Fig. E17 Un implant unitaire sur une seconde prémolaire mandibulaire gauche montrant une augmentation exceptionnelle du niveau osseux de 2,75mm, 44 mois après la mise en charge.

 

 

OCCLUSION et PERTE OSSEUSE sur les DENTS NATURELLES 

Pour les écoles occlusale la perte osseuse peut-être d’origine infectieuse seule, mais peut également être due à un trauma occlusal seul. Cette affirmation est présumée mais pas réellement prouvée.

Pour l’école Suédoise de parodontologie la perte osseuse est toujours d’origine  infectieuse. L’occlusion n’est seulement qu’un cofacteur.

En parodontologie le rôle de l’occlusion dans la perte osseuse sur les dents naturelles a été discuté et contesté et finalement rapporté à une étiologie infectieuse, par le fait qu’une flore microbienne polymorphe est toujours présente dans la bouche et autour des tissus parodontaux et qu’elle a un rôle déterminant dans la perte osseuse. Il a été conclu que sur les dents naturelles, en présence d’un contact prématuré, il y avait toujours une flore microbienne qui était l’étiologie primaire de la perte osseuse. En fait cette flore peut être physiologique ou pathogène et  la réponse de l’hôte est d’une importance primordiale dans l’installation d’un processus infectieux ou pas. Pratiquement il n’a pas été possible  de prouver qu’autour d’une dent, la présence d’une perte osseux présumée d’origine occlusale, pouvait exister en l’absence de germes.

OCCLUSION et PERTE OSSEUSE sur les IMPLANTS
Selon les implantologistes, il existe deux étiologies locales possibles pour expliquer la perte osseuse péri-implantaire:
La première est infectieuse, car les péri-implantites rapportées ou non à l’état de surface, la présence de microgap responsables d’exsudats infectieux permanents, les poches périphériques… peuvent être responsables de perte osseuse.
La seconde est la présence d’interférences et de surcharges occlusales qui peuvent être seules responsables de la fracture de composants implantaires et/ou de perte osseuse (Misch et al 2005, Chiba et all 1993, Frost 2004), car l’absence de mobilité et de mécanismes d’évitement, amplifie les conséquences des surcharges occlusales qui sont faciles à relier à des pertes osseuses dont aspect clinique est spécifique.

Fig. E18 En implantologie, une perte osseuse en forme de panier est généralement en relation avec une origine infectieuse (Rx centrale), alors qu’une perte osseuse en forme de V est en relation avec une surcharge occlusale (Fig E20, cliché inférieur gauche).

Les études montrent que des charges de moyenne intensité appliquées à l’os (prothèses totales de hanche, ODF , implantologie ) peuvent provoquer de la perte osseuse, même en l’absence de germes infectieux  (Chiba et al 1993, Frost 2003). D’autres publications montrent que des forces faibles peuvent stimuler et provoquer le remodelage de l’os (Cowin et al 1991, Frost 2004). Misch (2005) trouve une relation directe entre le trauma occlusal et la perte osseuse autour des implants dentaires.

Fig. E19 : En implantologie les forces dépassant 1500 micropascal (mP)  peuvent être seules responsables de perte osseuse et celles dépassant 10000 à 20000 mP  peuvent être responsables de fractures osseuses et de composants implantaires. Entre 50/100mP  et 1500mP il y a stimulation et remodelage de l’os et en dessous de 50/100 mP, il n’y a plus aucune stimulation, donc atrophie osseuse. 

PRÉREQUIS pour une étude du NIVEAU OSSEUX

Les conditions préalables à une telle étude sont d’abord de pouvoir comparer les niveaux osseux sur des implants de même profil d’émergence et concept. Les implants retenus doivent avoir des spécificités et protocoles d’utilisation  qui leur permettre de bien résister et de dissiper harmonieusement les forces de mastication (Le Gall et al 2005), tout en éliminant au mieux les risques infectieux susceptibles de provoquer une perte osseuse d’origine non mécanique. En particulier, tous les facteurs favorisants des mucosites et des péri-implantites, qui peuvent être en relation avec :

L’état de surface du corps et du col d’émergence de l’implant et de sa forme :

– En proscrivant les états de surface trop rugueux et poreux, près du col osseux de l’implant. L’état de surface d’un implant dépend de l’échelle à laquelle il est observé, c’est une fractale (Mandelbrot 1973): plus il est grossi, plus des irrégularités apparaissent. Le juste équilibre de la microstructure doit permettre un bon accrochage osseux tout en maitrisant le risque de colonisation bactérienne.

– En privilégiant, sur le col de l’implant ou des pièces transgingivales supra osseuses, un état de surface usiné, mais non poli miroir, à l’exclusion de surfaces micro texturées,

– En choisissant une émergence de forme simple dont l’hygiène soit facile à assurer par le patient et permettant des résultats esthétiques optimaux (attention aux effets de mode d’artifices prothétiques de forme complexes dont l’efficacité réelle est contestable).

➤Le manque de stabilité et d’étanchéité  de la liaison entre le pilier et l’implant, en privilégiant:

– une liaison interne, solide et étanche, par cône morse ou apparenté, donc sans micro-gap au niveau osseux ou de l’espace biologique. Ce dernier est en effet responsable de contamination bactérienne, à l’abri de tout moyen d’hygiène et sujet à la bio corrosion (Ektessabi, Mouhyi et al  1997).

– une liaison éloignée de l’os par la présence d’un col d’émergence transgingival, ou supprimée, par l’utilisation d’un implant monobloc.

➤Le manque d’étanchéité de la liaison prothèse implant :

– en évitant les prothèses transvissées, avec une vis non fonctionnelle disgracieuse sur la face occlusale et dont la limite prothétique est sous-gingivale et non étanche. La bio-corrosion est présente dans le micro-gap  (Ektessabi, Mouhyi et al 1997) et les exfiltrations de toxines contaminent en permanence la muqueuse périphérique, avec un risque augmenté de mucosite , de péri-implantite et de perte osseuse,

– En préférant le scellement permanent de la prothèse, sans vis occlusale, qui permet le réglage optimal de l’occlusion, avec une élimination méticuleuse des excès de ciment sous gingivaux. Si le col d’émergence est bien dessiné, sans surplombs prothétiques, ni surfaces microtexturées, le ciment s’élimine facilement et le démontage, à fin de nettoyage, n’a plus d’indication. De ce fait, l’obligation d’une maintenance rapprochée et obligatoire est supprimée pour le patient.

Les implants retenus pour cette étude, sont des implants en un temps, dont la tête est supra osseuse. Leur tête émergente et leur col évasé, partagent le même brevet, avec un corps presque similaire:
– Le Straumann synOcta® est cylindrique. Ces implants ont été utilisés pour une étude, développé ci-dessous, sur l’évolution du niveau osseux (Akça et Çerheli, 2008).
– Le Zimmer SwissPlus® est légèrement conique. Ces implants sont utilisés en pratique clinique, dans notre cabinet, depuis plus de 15 ans (Le Gall 2005, 2006).
Les implants de ces deux marques sont directement comparables. La seule différence réelle est le concept d’occlusion appliqué pour équilibrer l’occlusion, CPO et CR / -VS- / Occlusion Fonctionnelle.

Etude clinique: Implants Straumann
Une étude clinique de 2 ans (Akça and Çerheli, 2008) compare l’évolution du niveau ossseux entre 15 restaurations fixes de 3 éléments sur 2 implants et de 34 restaurations fixes de 3 éléments supportées par 1 dent et 1 implant en connexion rigide. Contre toute attente, dans le groupe témoin, il y a une augmentation significative du niveau osseux autour des implants reliés à une dent naturelle  et une perte osseuse plus importante  autour des restaurations seulement supportées par des implants.

Une autre étude (Lindh et col 2001) a obtenu des résultats similaires et ne sachant pas interpréter leurs résultats, les auteurs ont considéré que toute tentative d’interprétation était spéculative.

Fig. E20 Noter le remodelage positif de l’os autour de l’implant connecté une dent, c’est le contraire de ce que dit l’analyse théorique. A l’inverse, de la perte osseuse est observée autour des implants connectés entre eux sur des bridges de 3 éléments. Pour les concepts classiques, c’est inexplicable…

Une tentative d’interprétation peut maintenant être proposée. Le concept occlusal appliqué dans ces études est la protection canine, avec une probabilité élevée de présence d’incoordinations des guidages de mastication ou d’interférences sur les faces occlusales des dents postérieures
Dans le cas des bridges, reliant une dent et un implant, deux mécanismes peuvent être retenus, sans pouvoir préciser leur niveau d’implication:

d’une part le différentiel d’amortissement entre dent et implant qui génère des forces faibles au col de l’implant, donc stimulantes pour l’os, d’où le gain osseux.

d’autre part les mécanismes d’évitement générés par les mécanorécepteurs de la dent naturelle, qui modèrent les impacts sur les malocclusions.

Concernant les bridges sur implants, les mécanorécepteurs sont absents, les forces sont mal régulées et les patients mastiquent sur les malocclusions. Les forces développées sont d’intensité moyennes à fortes et responsables de la perte osseuse (Chiba et coll. 1994, Frost, 2003).

Fig. E21 Ces interprétations fonctionnelles logiques, commencent à montrer qu’une équilibration occlusale approximative sur les restaurations peut être dangereuse pour la pérennité des implants.

Etude clinique avec des implants SwissPlus® 
Cette étude comparative a été publiée dans le numéro de Janvier/février  2016 de JPIO .Vous trouverez ci-dessous un certain nombre des cas cliniques de cette étude.

Fig. E22 Cas clinique de connexion d’une dent et d’un implant. Avant son avulsion, la canine présentait une résorption périphérique tens importante? La corticale vestibulaire était partiellement absente. Lors de la pose de l’implant un substitut osseux a été placé autour de l’implant(phosphate tricalcique), mais sans aucune membrane. Six ans plus tard, les guidages de l’équilibration initiale sont toujours bien équilibrés, sans aucune retouche intermédiaire. Les gains osseux obtenus étaient inespérés, avec une progression importante entre 3 et 6 ans. Les guidages de mastication plus légers sur la partie implantaire sont certainement les promoteurs de la stimulation et des gains osseux Mesures autour de la canine :  Mésial 0s (0mm) Distal +2,15 spire (1,95mm) Moyenne +0,97mm.

Fig. E23 Un équilibration fonctionnelle atraumatique, peut également être associé à une stimulation osseuse positive 4 ans plus tard.
Première molaire inférieure droite. Couronne provisoire immédiate en sous guidage. Mesial 2,5 spires (2,25mm), distal 3 spires (2,7mm) Gain moyen de 2,48mm.
Deuxième prémolaire gauche Pose immédiate dans le site d’extraction avec couronne provisoire: 35 Mesial 2sp (1,8mm) Distal 1,8 Esp (1,62mm) Moyenne + 1,71mm
La référence de mesure est la dernière spire plus 0,9mm (1 spire), pour éviter toute surestimation.

Fig. E24 Implant unitaire posé immédiatement dans un site d’extraction. En conséquence le gain osseux est difficile à  évaluer. Dans ces situations, la référence de mesure est la dernière spire plus une pour éviter toute surévaluation. Mesures: Mésial 1,3spire (1,17mm) Distal 1,3s (1,17mm) Moyenne 1,17mm. Le gain réel ne peut pas être inférieur à  1,1mm

Fig. E25  Suivi général  de ce cas: 26 years. Implant unitaire posé immédiatement dans le site d’extraction d’une incisive centrale. une prothèse temporaire a été réalisée, sans aucun contact occlusal  Le patient a eu pour instruction de manger avec précaution et sur les secteurs latéraux pendant le premier mois.

Fig. E26 a,b: Implant unitaire Suivi documenté: 3 ans. Mesures: Mésial 1,1s (1mm) Distal 1s (0,9mm) Moyenne 1mm. Noter la densification osseuse

Fig. E27  Implant unitaire posé immédiatement dans un site d’extraction avec une prothèse temporaire, Le suivi est de seulement 20,5 mois après la pose et l’adaptation osseuse n’est pas terminée. Mesures: Mésial 1spire (+0,9mm) Distal 1,3s (+1,17mm) Moyenne +1mm

Fig. E28: Pose immédiate en site d’extraction d’une première molaire mandibulaire. Le suivi est de 16 mois,la cicatrisation osseuse est alors acquise, mais l’adaptation est loin d’être terminée. La référence de mesure est la dernière spire plus une pour éviter toute surévaluation.   Mésial 1,7spire (+1,53mm) Distal 2s (+1,8mm) Moyenne +1,7mm (13,5mois)

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur un groupe randomisé comportant 30 patients et sur 40 implants unitaires ou connectés par deux. Un seul implant était connecté à une dent naturelle. Les prothèses ont toutes été scellées et le ciment a été nettoyé minutieusement. Ces implants ont tous été posés et les prothèses équilibrées par les deux auteurs. La période de suivi va de 1 à 8 ans Tous les cas cliniques illustrés ci-dessus présentent une augmentation du niveau  osseux et une amélioration de sa densité, inespérés au moment de la pose des implants. Le gain osseux moyen est de 1,33 mm avec un suivi moyen de 43,7 mois. L’écart type général est de s = 1,51, indiquant des données homogènes, non dispersées. Le gain osseux moyen est élevé et significatif.

Les conséquences sont intéressantes. Elles montrent  que le remodelage osseux n’est pas limité à un an mais qu’il se poursuit très longtemps (jusqu’à 8 ans pour un cas de cette étude), il en est de même pour la densité osseuse. Les résultats montrent également que si une surcharge occlusale, une interférence ou un surguidage peut se traduire par de la perte osseuse, à l’inverse une mise en charge bien équilibrée transmet à l’implant des forces faibles et stimulantes pour l’os, qui permettent une augmentation du niveau osseux et une amélioration de sa densité. Les faces occlusale doivent être minutieusement équilibrées pour maintenir les forces occlusales dans la fourchette de stimulation. L’application des préconisations classiques de l’occlusion qui ne permettent  d’équilibrer les faces occlusales des secteurs postérieurs, aboutissent à des résultats inverses.

De plus ces résultats ont été obtenus sur des implants dont les cols en titane usiné sont simplement évasés, sans  microspires, ni switching  plateforme, sans forme complexe ni traitement de surface rugueux au niveau du microgap. On est en droit de s’interroger sur l’utilité réelle de ces caractéristiques, qui ont été introduites avec pour objectif de réduire la perte osseuse autour du col des implants et qui aboutissent le plus souvent à des résultats inverses. Ils se trompent de solution, parce qu’en fait cette étude montre que c’est l’équilibration occlusale pendant la mastication qui est la véritable clé mécanique de la pérennité de l’os crestal péri-implantaire, sur lequel s’applique les forces transversales les plus importantes.

Seul le respect du modèle naturel de la mastication et de la déglutition permet d’atteindre le niveau de finesse suffisant de l’équilibration occlusale, qui  est la condition déterminante du maintien et de l’augmentation du niveau de l’os péri-implantaire.

A l’inverse les concepts classiques de l’occlusion doivent être abandonné en implantologie parce que leurs possibilités d’équilibration trop limitées les rendent dangereux pour la pérennité des implants.

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