Objectifs

 

MASTICATION et DÉGLUTITION:  Les FONDEMENTS de l’OCCLUSION

Depuis la fin du XIXème siècle, de nombreux modèles d’occlusion dynamique ont été proposés, comme par exemple l’Occlusion Bilatérale Balancée (Gysi 1910, McLean 1938), la Fonction de Groupe Unilatérale (Schuyler 1935), L’Occlusion en Protection Canine ou OPC (d’Amico 1958), ou le Plan d’Occlusion Plat (Begg 1954)…

La caractéristique commune de ses modèles est de demander au patient d’effectuer des mouvements de propulsion et de latéralité  à partir de la position d’occlusion centrée pour vérifier l’équilibre occlusal dynamique. Le modèle d’occlusion en protection canine (OPC) reste toujours le plus enseigné (d’Amico, 1958).

Pour ce qui est de l’occlusion statique, suite à l’introduction de la radiologie  médicale pendant la guerre de 1914-18, les premières tomographies des ATM ont permis plus tard d’inventer une Relation Centrée condylienne dans les fosses articulaires. Cette R.C. a permis la première approche de la Relation inter-maxillaire sur les édentés complets Elle est devenue ensuite le concept le fondateur  de la théorie gnathologique de l’occlusion (McCollum 1939). Cette R.C. obtenue par manipulation est devenue ensuite la référence classique de la relation inter-maxillaires et de l’occlusion centrée.

Cependant de nos jours, en s’appuyant sur les exigences de la médecine fondée sur le niveau de preuve, Rinchuse a écrit:  “la terminologie, la nomenclature et le concept de protection canine, comme celui de fonction groupe, ou d’occlusion balancée, peuvent être récusés en se basant sur leur validité contestable”. Et plus loin: “il n’est pas demandé au sujet de mastiquer de déglutir ou d’exercer un quelconque  mouvement para-fonctionnel” (Rinchuse et al. 2007). 

Nos connaissances actuelles en physiologie montre que notre modèle de fonctionnement naturel est fondée sur la mastication (Lauret et Le Gall 1994,1996; Le Gall et col. 1994; Le Gall 2007, Le Gall et Lauret 1998,  Le Gall et Lauret 2011; Le Gall 2013) et la déglutition (Le Gall et al 2010, Le Gall 2013).

La simulation et l’observation de la mastication montre que la phase occlusale des cycles est en orientation centripète et qu’avec le recrutement des muscles élévateurs, des contacts sont observés entre les dents postérieures, lors des mouvements limites, et qu’ils sont harmonieusement équilibrés sur toute l’étendue des face occlusales du côté mastiquant (vidéo A1).

Alors que le mouvement de latéralité de sens inverse, car provoqué par le recrutement du chef inférieur du Ptérygoïdien Latéral Inférieur contro-latéral (abaisseur et diducteur) ne permet pas de voir et donc d’équilibrer ces contacts postérieurs parce que seule une très petite partie l’enveloppe limite de mastication est décrite et à l’envers.

L’équilibration en protection canine seule est incomplète et laisse sur les face occlusales postérieures des incoordinations du guidage fonctionnel (surguidage et/ou sous-guidage) capable de perturber, voire de rendre la mastication impossible et, en présence d’implants,:

  •  d’être amplifiées par la mobilité réduite des implants et
  • de ne pas être détectés par le déficit de proprioception, donc non évités et
  • d’être potentiellement dangereux pour la survie à long terme des implants.

Lors de la pose prothétique, la vérification et l’équilibration de l’enveloppe limite de mastication dans la bouche du patient reste donc la règle, car les articulateurs habituels ne peuvent pas reproduire correctement cette cinétique (Le Gall et Lauret  2011). La modélisation numérique 3D devrait être  bientôt capable de proposer une solution à ce problème

Par ailleurs, la Relation Centrée obtenue par manipulation (variable qui dépend du type de manipulation et de l’opérateur), n’est pas accordée avec l’Occlusion d’Intercuspidation Maximale (OIM) (Ingervall 1964; Sicher et Dubrul 1975; Romerowski 2006), notre référence naturelle, chez plus de 95% de patients (Posselt 1968,69; Joerger 2005, Joerger et al 2012).  Or les contacts occlusaux nécessaires à la déglutition sont naturellement situés en OIM, dans une position antérieure à la RC (Le Gall et al 2010, Le Gall 2013).

Fig1-28

 

 

 

Fig A2: Un cycle de mastication est composé d’une phase préparatoire à distance des dents et d’une phase dentaire, dont l’enveloppe limite est délimitée par l’anatomie occlusale des dents postérieures, du côté mastiquant.  Voir la vidéo A1

Fig1-50 -11          Fig1-51 -11

Fig A3, en haut: noter de double guidage de l’entée dentaire de cycle. Les cuspides sont relativement pointues et cisaillantes, un peu comme les carnivores. Elles assurent la dilacération et le hachage du bolus.

Fig A4, en bas: Lors de la sortie de cycle, les tables de sortie maxillaire et mandibulaire glissent l’une contre l’autre. Elles sont relativement plates,(comme les herbivore) avec des petits sillons d’échappement. Elles assurent l’écrasement des aliments. Elles ont été faussement qualifiées de non travaillantes, par les concepts classiques, car elles se situaient sur le versant opposé à celui du déplacement en  latéralité, qualifié de travaillant… 

Pour bien comprendre le modèle de fonctionnement naturel il a été nécessaire de prendre en compte une caractéristique essentielle des dents humaines adultes, qui est leur caractère définitif. Lorsqu’elles remplacent les dents lactéales, c’est pour la vie, sans aucune possibilité de régénération, de croissance continue (comme les herbivores) ou de remplacement par une nouvelle dentition (comme les éléphants). Elles ont été sélectionnées il y a de nombreux millions d’années (Coppens, Picq 2000) à une époque où l’espérance de vie était très courte, comparée à ce qu’elle ce qu’elle est aujourd’hui.

Elles n’ont probablement pas été sélectionnées pour une durée de vie aussi longue qu’actuellement, car elles perdent plus ou moins rapidement leur anatomie occlusale fonctionnelle initiale et leur efficacité,  entre autres par attrition,  bio-corrosion (Grippo et al 2012) et parafonctions. 

Ces modifications importantes, personnalisées et très diverses du modèle fonctionnel originel, provoquent sa destruction et ne peuvent pas contribuer à la définition du modèle de fonctionnement naturel, par ce qu’elles résultent de sa destruction individualisée et progressive. Par exemple c’est comme si l’on prenait un patient atteint de claudication comme référence pour décrire la physiologie de la marche.

Les observations cliniques et les enregistrements de la mastication sur Replicator® (Lundeeen et Gibbs 1982), puis sur le Sirognatograph® ont d’abord montré la cinétique des cycles et les guidage postérieurs et ont permis de visualiser les différences de cinétique et de guidage qui séparaient les modèles classiques du modèle naturel.

Mais pour un bon décryptage du modèle fonctionnel, il a été d’abord nécessaire d’observer et de comprendre comment l’arrivée en occlusion du couple première molaire dans la bouche de l’enfant, a permis la mise en place du schéma occlusal adulte. Ces données ont été complétées ensuite dans la bouche des jeunes adultes possédant tout leur potentiel de guidage.  Ce qui a permis d’établir une corrélation entre forme et fonction en équilibre neuro musculaire et de donner une cohérence fonctionnelle à l’occlusion.

Cette étape importante a permis de comprendre comment les données de reconstruction occlusale, obéissent à des règles générales, mais sont très individualisées. Elles sont basées sur la fonction réelle de chaque patient et ne peuvent pas être standardisées à partir de valeurs moyennes qui n’ont  aucune signification pour un patient particulier, qui plus est à partir de mouvements inverses de la fonction réelle. Les applications cliniques tirées de ces observations permettent de changer la forme d’un cycle déformé ou incomplet en modifiant l’anatomie occlusale des dents postérieures, généralement par addition, ce qui permet de rétablir de façon très fine la coordination du guidage dentaire avec l’enveloppe de guidage articulaire propre à chaque patient.

Tous ces aspects sont regroupés au sein d’une nouvelle théorie Organo-Fonctionnelle de l’Occlusion,  présentée comme un cadre conceptuel, dont l’ objectif est la restauration et/ou la préservation de la physiologie de l’appareil manducateur sous tous ses aspects anatomiques et fonctionnels. Ces objectifs sont basés sur nos connaissances actuelles de la mastication et de la déglutition. Si ses connaissances devaient être complétées ou enrichies par des données encore inconnues aujourd’hui elles trouveraient naturellement leur place dans ce cadre conceptuel.

Pour atteindre ce résultat des techniques et des protocoles cliniques ont été développés. Ils seront certainement évolutifs, en fonction des futures avancées techniques, informatiques, ou autres.  Si ces nouvelles contributions permettaient d’atteindre plus facilement l’objectif initial, elles seraient naturellement prises en compte.

Cet objectif et les protocoles techniques qui en résultent, bien qu’encore perfectibles, nous rapprochent plus que jamais du “Grall” de l’occlusodontologie qui est la compréhension et le rétablissement du fonctionnement harmonieux de l’appareil manducateur.

 

Bibliographie

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  • Le Gall M. G., Lauret J. F. (†). Book : 3rd edition enriched (2002, reprinted 2004, 2008, 2011) “The occlusal function: clinical implications“ (French edition only) Editions CDP.2011 Paris www.editionscdp.fr/
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